2017年《临床操作指导》预习笔记：影像科诊断报告书写

　　影像科诊断报告书写

　　(一)一般资料(表格式、逐项填写)

　　检查医院、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像号(X线号、CT号、MRI号、DSA号)、检查日期(急诊记录到分钟)、报告日期(急诊记录到分钟)。

　　(二)检查名称、方法或技术

　　1. 检查名称：平片如胸部后前位、立位腹平片、颈椎正侧位等，胸部CT平扫、上腹部CT平扫与强化、脑血管CTA等，颅脑MRI平扫与增强、颅脑MRI平扫+MRA等

　　2. 检查方法或技术：主要是CT和MRI包括定位方式、扫描范围、扫描参数和序列、对比剂名称与剂量、注射速率、扫描方式和期限等

　　(三)医学影像学表现(X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等)

　　进行较全面的描述(见附录一、附录二)，同时具备以下三方面的内容：

　　1.临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小，形态与部位等一一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”;“见到”者再加以必要的描述。

　　2.临床要求(即临床所疑疾病)以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤;②种种正常变异的表现;③成像的伪影的表现;④难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。

　　3.讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一般无需“讨论”;对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。

　　(四)医学影像学诊断

　　1.正常或未见异常。

　　2.病变肯定，性质肯定。

　　3.病变肯定，性质不肯定：①以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由;②病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，包括符合诊断的一面与不符合的另一面。

　　4.可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成的假象，要说明。

　　5.需要病员回来补充检查，如补加增强扫描、加做MRI其它序列检查等等。

　　(五)书写报告与审核报告医师签名

　　如只有一名医师签名须职称为主治医师以上的医师。如书写报告者为住院医师，则他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。