2017年《临床操作指导》预习笔记：蛛网膜下腔阻滞

　　蛛网膜下腔阻滞

　　【准备】

　　1.麻醉前对病人的评估：

　　(1)确定ASA分级，禁食、禁水6小时。

　　(2)适应症：适用于下肢、下腹部、盆腔、肛门及会阴部手术。

　　(3)评估无椎管内麻醉禁忌症(是否合作，脊柱是否畸形，是否存在低血容量、穿刺部位感染、凝血系统异常，是否存在神经系统合并症、脊椎外伤或有严重腰背痛病史)。

　　2.物品准备：

　　(1)麻醉相关监测的准备与连接：ECG、NIBP、SpO2、PETCO2。

　　(2)急救用具及急救药物、麻醉机、气管插管用具等。

　　(3)局部麻醉药物与穿刺用具的准备：一次性使用脊麻穿刺包、消毒剂、局部麻醉药。

　　【操作】

　　1.体位：一般可取侧位或坐位，以前者最常用。取左侧或右侧卧位时头前屈垫枕，两手抱膝，大腿贴近腹壁。头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。背部与床面垂直，平齐手术台边沿。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。

　　2.穿刺点的确定：脊麻一般选择腰3～4或腰2～3棘突间隙，最高不得超过腰2～3棘突间隙，以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3～4棘突间隙或腰4棘突。

　　3.穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，消毒后穿刺点处铺无菌孔巾，检查穿刺针与针芯是否匹配。直入穿刺法：用左手拇、食两指固定穿刺点皮肤。将穿刺针在棘突间隙中点，与病人背部垂直，针尖稍向头侧作缓慢刺入，并仔细体会针尖处的阻力变化。当针穿过黄韧带时，有阻力突然消失“落空”感觉，继续推进常有第二个“落空”感觉，提示已穿破硬脊膜与蛛网膜而进入蛛网膜下腔。如果进针较快，常将黄韧带和硬膜一并刺穿，则往往只有一次“落空”感觉。拔出脊麻针的针芯，见有脑脊液顺畅流出，将配置好的局麻药液缓慢注入，10～30秒注完后退针，穿刺位置贴无菌敷料，患者缓慢的改平卧位。

　　4.调节平面：根据体位调节，酒精棉球测试温觉减退或消失平面，针刺皮肤试痛测试痛觉减退或消失平面，观察运动神经麻痹情况测试运动神经阻滞程度。用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉平面越高，注药后15-20分钟阻滞平面固定。

　　5.观察监测仪显示数据及病人情况，调整输液速度。

　　【注意事项】

　　1.针尖进入蛛网膜下腔后，拔出针芯即有脑脊液流出，如未见流出可旋转针干180度或用注射器缓慢抽吸。经上述处理仍无脑脊液流出者，应重新穿刺。穿刺时如遇骨质，应改变进针方向，避免损伤骨质。经3~5次穿刺而仍未能成功者，应改换间隙另行穿刺。

　　2.蛛网膜下腔阻滞后，可能引起一系列生理扰乱，其程度与阻滞平面有密切关系。平面愈高，扰乱愈明显。因此，须切实注意平面的调节，密切观察病情变化，并及时处理。