2017年《临床操作指导》预习笔记：硬膜外间隙阻滞

　　硬膜外间隙阻滞

　　【准备】

　　1.麻醉前对病人的评估：

　　(1)确定ASA分级，禁食、禁水6小时。

　　(2)适应症：麻醉：理论上硬膜外阻滞适用于除头部以外的任何手术，但从安全角度考虑，硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术，包括泌尿、妇产及下肢手术。镇痛：包括产科镇痛、术后镇痛及一些慢性疼痛的镇痛常用硬膜外阻滞。

　　(3)评估无椎管内麻醉禁忌症(是否合作，脊柱是否畸形，是否存在低血容量、穿刺部位感染、凝血系统异常，是否存在神经系统合并症)。

　　(4)硬膜外阻滞的局麻药用量较大，为预防中毒反应，麻醉前可给予巴比妥类或苯二氮卓类药物;对阻滞平面高、范围大或迷走神经兴奋型病人，应同时加有阿托品，以防心率减慢，术前有剧烈疼痛者适量使用镇痛药。

　　2. 物品准备：

　　(1)麻醉相关监测的准备与连接：ECG、NIBP、SpO2、PETCO2。

　　(2)急救用具及急救药物、麻醉机、气管插管用具等。

　　(3)局部麻醉药物与穿刺用具的准备：一次性使用硬膜外麻醉穿刺包、消毒剂、局部麻醉药。

　　【操作】

　　1.体位：取左侧或右侧卧位时头前屈垫枕，两手抱膝，大腿贴近腹壁。头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。背部与床面垂直，平齐手术台边沿。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。

　　2.穿刺点的确定：穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。通常上肢穿刺点在胸3-4棘突间隙，上腹部手术在胸8-10棘突间隙，中腹部手术在胸9-11棘突间隙，下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙，下肢手术在腰3-4棘突间隙，会阴部手术在腰4-5间隙，也可用骶管麻醉。确定棘突间隙，一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突，为颈7棘突;两侧肩胛岗联线交于胸3棘突;两侧肩胛下角联线交于胸7棘突;两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰3-4棘突间隙。

　　3.穿刺方法：先行皮肤消毒，范围以穿刺点为中心周围30cm，消毒后穿刺点处铺无菌孔巾，检查穿刺针与针芯是否匹配。直入穿刺法：在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持穿刺针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带进入黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接玻璃注射器，然后边试阻力，边进针，一旦突破黄韧带则阻力消失，犹如“落空感”，同时注气或液无阻力，表示针尖已进入硬膜外间隙，轻轻回抽无血液及脑脊液流出。确定针尖已进入硬膜外间隙后，即可经针蒂插入硬膜外导管。插管时应先测量皮肤至硬膜外间隙的距离，然后即行置管，导管再进入硬膜外腔3~5厘米，然后边拔针边固定导管，直至将针退出皮肤，针拔出后，调整后导管在硬膜外的长度，然后在导管尾端接上注射器，注入少许生理盐水，如无阻力，并回吸无血或脑脊液，即可固定导管。病人缓慢转为平卧位。

　　4.注入药液及监测平面：先注入局麻药试验剂量3~5ml，判断无局麻药中毒及全脊麻现象后，测定试验剂量产生的神经阻滞节段，注入后续药量。根据穿刺部位和手术要求的不同，应对局麻药的浓度作不同的选择。以利多卡因为例，用于颈胸部手术，以1%~1.3% 为宜，浓度过高可引起膈肌麻痹;用于腹部手术，为达到腹肌松弛要求，需用1.5%~2%浓度。此外，浓度的选择与病人全身情况有关，健壮病人所需的浓度宜偏高，虚弱或年老病人，浓度要偏低。测定平面方式采用酒精棉球测试温觉减退或消失平面，针刺皮肤试痛测试痛觉减退或消失平面，观察运动神经麻痹情况测试运动神经阻滞程度。

　　5.观察监测仪显示数据及病人情况，调整输液速度。

　　【注意事项】

　　1.穿破硬脊膜：意外穿破硬脊膜约占硬膜外穿刺的1%。一旦穿破硬脊膜，可将适当剂量的局麻药注入蛛网膜下隙，则变为脊神经阻滞。如仍需硬膜外阻滞，可上移一个椎间隙重新穿刺置管，使硬膜外导管头端远离已穿破的硬脊膜处。但应考虑经此硬膜外导管注药后有发生脊神经阻滞的可能性。

　　2.全脊麻：将大量局麻药误注入蛛网膜下隙可导致全脊麻。这是本技术最严重的并发症。一旦发生，局麻药可阻滞全部脊神经，使呼吸肌麻痹致呼吸停止，药物从枕大孔进入颅内使患者意识消失。血管扩张引起血压骤降，甚至心脏停搏。因此本操作必须在手术室或具有同等条件的处置室内进行，应准备好抢救物品如：升压药物、麻醉机及气管插管用品。

　　3.药物误入血管：局麻药误注入硬膜外血管，可引起中枢神经系统和心血管系统的毒性反应，导致惊厥和心脏停搏。

　　4.脊髓直接损伤：在腰2以上行硬膜外穿刺，因动作粗暴或操作不熟练，在穿破硬脊膜的基础上，进一步进针可导致脊髓直接损伤。