2017年《临床操作指导》预习笔记：经皮穿刺颈内静脉置管术

　　经皮穿刺颈内静脉置管术

　　【准备】

　　1.置管适应症

　　(1)严重创伤、休克以及急性循环机能衰竭等危重病人。

　　(2)需长期输液或静脉抗生素治疗。

　　(3)全胃肠外营养治疗。

　　(4)需接受大量、快速、输血、补液的病人，利用中心静脉压的测定可随时调节输入量和速度。

　　(5)心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化，如嗜铬细胞瘤、大动脉瘤和心内直视手术等。

　　(6)经导管安置心脏临时起博器。

　　2.物品准备

　　一次性中心静脉穿刺包、消毒剂、局部麻醉药、液体及输液器。

　　【操作】

　　以颈内静脉由中路插管为例。

　　1.病人取头低15°左右屈氏位，若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。

　　2.肩背部略垫高，头转向对侧，使颈伸展。

　　3.戴消毒手套，消毒皮肤、铺巾。

　　4.触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤定点。清醒病人遇有胸锁乳突肌按摸不清，可嘱病人抬头并深吸气，常可显露胸锁乳突肌的轮廓。

　　5.用细针连接盛有局麻药液的注射器，在皮肤定点处作皮丘，并作皮下浸润麻醉。然后针干与中线平行。与皮肤呈30°～45°角指向尾端进针。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已进入静脉。一经成功，认准方向、角度和进针深度后拔出试探针。

　　6.按试穿针的角度、方向及深度用18G穿刺针进行穿刺，边进针边回抽血，抽到静脉血表示针尖位于颈内静脉。如穿入较深，针尖已穿破颈内静脉，则可慢慢退出，边退针边回血，抽到静脉血后，减少穿刺针与额面的角度，当血液回抽和注入十分通畅时，注意固定好穿刺针位置，不可移动，否则极易滑出颈内静脉。

　　7.用套管针者可将外套管插入颈内静脉。用钢丝导引者可从18G穿刺针内插入导引钢丝，插入时不能遇到阻力，有阻力时应调整穿刺针位置，包括角度、斜面方向和深浅等，或再接上注射器回抽血液直至通畅为止，然后再插入导引钢丝后退出穿刺针，压迫穿刺点，同时擦净钢丝上的血迹。需用静脉扩张器的导管，可插入静脉扩张器扩张皮下或静脉。

　　8.将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾端，用手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入，待导管进入颈内静脉后，边退钢丝，边插导管，一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约12cm左右，退出钢丝，回抽血液通畅，用肝素生理盐水冲洗1次，即可接上CVP测压或输液，最后用导管固定夹固定好，覆盖可透气药胶膜。

　　【注意事项】

　　1.操作时严格遵循无菌原则，输液操作和穿刺点要严格护理，注意预防导管败血症的发生。

　　2.颈内静脉穿刺远离胸膜顶，虽较安全，仍应注意避免误伤颈总动脉。

　　3.如穿刺未成功，应将针头退至皮下，切忌在深处探测或改变方向;

　　4.导引钢丝切勿置入过深，以免发生心律失常。

　　5.导管连接处应固定妥当，避免脱落。