2018年临床执业医师消化系统考点：急性胰腺炎

　　急性胰腺炎

　　一、发病机制：急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰蛋白酶自身消化的化学性炎症。

　　急性胰腺炎分为急性水肿型和出血坏死型两种。前者多见，占90%。

　　二、病因

　　1.我国主要是胆道疾病;外国主要是饮酒。

　　2.暴饮暴食、饮酒、高血脂、高血钙。

　　3.药物：(留神秦始皇) ：硫唑嘌呤、肾上腺糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、四环素、磺胺类。

　　4.胰腺的各种消化酶

　　首先被激活的是胰蛋白酶原。其中起主要作用的有磷脂酶A、弹性蛋白酶和激肽酶等。

　　①磷脂酶A——胰腺组织坏死与溶血。(凌迟处死)

　　②弹力蛋白酶——胰腺出血和血栓形成。

　　③激肽酶——微循环障碍、休克及剧烈的内脏疼痛。

　　④脂肪酶——参与胰腺及周围脂肪坏死和液化过程。

　　⑤侵入十二指肠后在肠激酶作用下形成胰蛋白酶。

　　记忆：

　　脂肪对脂肪：看到脂肪坏死，就选脂肪酶 ;

　　休克太扩张：看到微循环扩张和休克，就选激肽酶;

　　溶血血淋淋：看到溶血，就选磷脂酶;

　　血栓有弹力：看到血栓，就选带弹力蛋白酶。

　　5.分型：

　　水肿型、出血坏死型。

　　二、临床表现

　　1.左上腹痛，可向腰背部呈带状放射;

　　2.呕吐，吐后腹痛不能缓解;

　　3.腹胀、肠梗阻。

　　4.出血坏死型胰腺炎特点：“二征一斑一好发”：

　　①Grey-Turner征(格雷特纳征、果然疼征)：两侧腰部、胁腹部皮肤呈灰紫色斑;

　　②Cullen征(卡伦征、哭了征)：脐周皮肤青紫;

　　③钙皂斑;

　　④好发胰腺脓肿(病后2~3周发生;有发热)和胰腺假性囊肿(病后3~4周发生;无发热)和瘘管。

　　Courvoisier征(库瓦济埃征、哭哇哭哇征)：胰腺癌。

　　三、辅助检查

　　胰腺炎首选检查血清淀粉酶;

　　首选影像学检查CT超;

　　确诊是增强CT。

　　1.首选血清淀粉酶：超过500u(Somogyi法)即可确诊为本病。

　　血清淀粉酶在起病后8小时升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续3~5天;

　　血清淀粉酶高低与病情轻重不成正比。

　　2.尿淀粉酶：

　　尿淀粉酶在起病后1天出现，2天达到高峰，持续2周;特异性差。

　　3.血清脂肪酶：

　　血清脂肪酶在起病后1~3天开始上升，持续7~10天;特异性高。

　　对发病后就诊较晚(超过5天)的急性胰腺炎病人有诊断价值。

　　4.首选影像学检查：CT超。

　　5.确诊：增强CT。是敏感的确诊胰腺炎的方法。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳检查方法。

　　6.急性出血坏死性胰腺炎最有价值的生化指标：血钙;如血钙低于1.75mmol/L则为预后不良征兆。。

　　判断急性胰腺炎预后的指标：血清正铁蛋白。

　　提示预后不佳的生化指标：血糖升高、血钙降低、动脉血氧分压下降。

　　四、并发症

　　1.最常见的并发症：休克;

　　2.胰腺脓肿：起病后2~3周，高热;

　　3.胰腺假性囊肿：起病后3~4周，没有高热。

　　五、治疗

　　1.禁食、胃肠减压、补液、防止休克。

　　2.解痉镇痛：可选用阿托品、普鲁卡因。前提是诊断明确。痛得很厉害的可用杜冷丁;

　　急性胰腺炎绝对不能用吗啡，因为吗啡可以引起奥迪括约肌痉挛收缩，使胆道排空受阻，加重胰腺炎的病情。

　　3.抑制胰腺活性：抑肽酶。

　　4.抑制胰液分泌：选用生长抑素，奥曲肽。

　　5.手术治疗：

　　手术的关键是清除胰腺坏死组织并加以引流。

　　6.抗生素：甲硝唑加三代头孢或喹诺酮类。因为致病菌为大肠杆菌。

　　7.糖皮质激素：仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫综合征的患者。

　　总结：

　　题目中只要有“向腰背部放射”即可诊断为急性胰腺炎。

　　只要是青年人酗酒或者暴饮暴食引起的腹痛即可诊断为急性胰腺炎。

　　油腻食物引起的腹痛为胆结石或者胆囊炎。