2017年临床执业医师外科学考点速记：第二十章胆道疾病

分类

胆囊结石，肝内胆管结石，肝外胆管结石(肝总管，胆囊管，胆总管)。

临床表现

部分人终身无症状。胆道炎症的急性发作与间歇期反复交替。

急性发作胆囊结石——急性胆囊炎，胆绞痛，夜间或脂肪餐后发病。

胆(肝)总管结石——急性化脓性胆管炎

治疗

手术治疗胆囊切除，对于以下情况，应行胆总管探查(7条)：①既往或现在有梗阻性黄疸病史。②典型胆绞痛史，特别是伴有畏寒高热者。③B超，静脉胆道造影，DTC检查发现胆总管结石或胆总管扩张。④手术中扪到胆管内有结石，蛔虫或肿瘤。⑤手术中发现胆总管扩张，直径1.5cm以上，管壁炎症增厚。⑥术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。⑦胰腺呈慢性炎症，而无法排除胆管内有病变者。

病因

梗阻(结石)，感染(大肠杆菌，厌氧菌)，化学刺激。

病理学

单纯性胆囊炎(炎症只波及粘膜及粘膜下层)→化脓性胆囊炎(炎症波及全层，浆膜面有纤维素渗出)→坏疽性胆囊炎，穿孔性胆囊炎(胆囊管被堵死)→急性弥漫性腹膜炎。

临床表现

全身发热：白细胞升高，脉速。

局部疼痛：持续性阵发性加重，多由进食油腻食物引起，伴恶心，呕吐。放射痛：渗出纤维素→刺激横膈→右肩痛。转移痛：剑突下→右肋缘。

体征右上腹压痛，肌紧张，Murphy征阳性，黄疸(出现少)多在胆总管梗阻时出现。

治疗

非手术疗法：抗生素，解痉，止痛，禁食，维持水电解质平衡。

手术疗法：胆囊切除术，胆囊造瘘术。

病因

急性梗阻性化脓性胆管炎是由于结石，蛔虫，肿瘤或狭窄等原因所造成的急性胆管完全梗阻和急性化脓性炎症所致。在我国，胆管结石和胆道蛔虫是最常见的梗阻因素。

临床表现

突发剑突下或上腹部顶胀痛或绞痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联征），剑突下压痛及肌紧张，胆囊肿大。在此基础上出现休克和神经精神症状。

诊断

根据典型的临床表现，包括疼痛、寒热、黄疸三特征的Charcot三联征，加上休克和神经症状，尤其同时伴有转氨酶升高即可初步诊断

治疗

非手术治疗基本同急性胆囊炎，同时经静脉或肌肉途径补充维生素K，当出现血压下降等休克征象，要及时抗休克治疗。

手术关键是引流，引流梗阻以上的胆管，在出现肝脓肿前把脓性胆汁引出。