2017年临床执业医师外科学考点速记：第十八章直肠肛管疾病

检查体位

①左侧卧位；②膝胸位，是直肠肛管手术的常用体位；③截石位；④蹲位；⑤弯腰前俯位

特殊检查

肛门视诊

直肠指检

简单而重要的临床检查方法。对及早发现肛管、直肠癌意义重大。直肠指检可发现以下一些常见病变：痔、肛瘘、直肠息肉、肛管直肠癌等

肛门镜检查

检查之前应先作肛门视诊和直肠指检，如有局部炎症、肛裂、妇女月经期或指检时病人已感到剧烈疼痛，应暂缓肛门镜检查。

乙状结肠镜检查

纤维结肠镜检查

影像学检查

直肠肛管功能检查。

分类和病理：

内痔

最为多见，由直肠上静脉丛形成位于齿状线上方，表面为直肠粘膜所覆盖

外痔

由直肠下静脉丛形成，位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖

混合痔

由于直肠上下静脉丛相互吻合，静脉曲张时相互影响，使上下静脉丛切发生曲张，所以称混合痔

临床表现

①排便时出血：无痛，血色鲜红，便时出现，便后自行停止。②痔块脱出。③疼痛，单纯性痔无疼痛症状，局部疼痛是血栓性外痔的特点。④瘙痒

诊断

由于痔的症状典型，结合临床检查，诊断一般无困难，但需行直肠指检与肛镜检查，鉴别于直肠癌，肛裂、直肠息肉。

临床表现

肛门周围脓肿

肛门周围皮下脓肿最多见，表现为局部持续性跳动性疼痛，排便时加重，局部有红肿、发硬、压痛

坐骨肛管间隙脓肿

坐骨肛管间隙脓肿(坐骨直肠窝脓肿)脓肿较大，症状重，初始有全身感染症状，有时合并排尿困难，里急后重，便时疼痛加重

骨盆直肠间隙脓肿

(骨盆直肠窝脓肿)位置深，比以上二者少见，以全身感染症状显著，而局部体征不明显；

其他有肛管括约肌间隙脓肿

直肠后间隙脓肿，高位肌间脓肿直肠壁内脓肿。

诊断

主要依靠穿刺抽脓

治疗

非手术治疗

临床怀疑而不能肯定，理疗、坐浴、口服缓泻剂或石蜡油减轻排便疼痛，同时应用抗生素。一旦确诊，即须切开引流，切口应保证引流通畅。

手术治疗

一旦确诊，即须切开引流，切口应保证引流通畅。手术种类：a.肛门周围脓肿：局麻下以波动最明显处为中点作肛周放射形切口。b.坐骨肛管间隙脓肿：鞍麻骶麻下作距肛缘3～5cm弧形切口。c.骨盆直肠间隙脓肿：腰麻或全麻下进行手术

概念

指齿状线至乙状结肠交界处之间的癌肿，常见于腹膜反折线以下的直肠壶腹部，多见于男性

临床表现

早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状，包括：①排便不适：便意频繁，便次增加，便不尽感；②便血；③慢性肠梗阻。

诊断

大便潜血检查是初筛手段，直肠指检是诊断直肠癌最重要的方法。确诊依靠直肠镜或乙状结肠镜下取3～5块病理组织，钡剂灌肠检查可辅助诊断。

治

疗

手术根治性切除是治疗的主要方法手术前可行化疗和放射治疗。凡无禁忌症者应尽早施行直肠癌根治术，手术分为

①腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） 原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌，切除范围包括乙状结肠远端。全部直肠，肠系膜下动脉及其区域淋巴结，全直肠系膜，肛提肌坐骨直肠窝内脂肪，肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤，皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。

②经腹腔直肠癌切除术(直肠前切除术，Dixon手术)：适用于直肠癌下缘距肛门10cm以上，可保留正常肛门。

③拉下式直肠癌切除术(Bacons手术)：适于直肠癌下缘距肛门在7～10cm之间，效果不佳。

④晚期直肠癌：姑息切除，乙状结肠造口术。