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2017年临床执业医师外科学考点速记：第三章体液平衡与补液

考试网 2017-08-04 【大中小】

　　第三章体液平衡与补液

　　㈠、三种类型脱水比较

	等渗性脱水	低渗性脱水	高渗性脱水
别称	急性脱水、混合性脱水	慢性脱水、继发性脱水	原发性脱水
血Na+	135-150mmol/L	<135 mmol/L	>150 mmol/L
渗透压	正常	降低	升高
主要病因	①消化液急性丢失：呕吐、肠瘘。②体液急性丢失：肠梗阻、烧伤、腹腔感染	①消化液或体液慢性丢失：慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液。② 使用排钠性利尿剂	①水分摄入不足，如食道癌②大量出汗。③高血糖昏迷。④溶质性利尿。⑤大面积烧伤。
脱水调节	①细胞外液减少→醛固酮增多→远曲小管重吸收Na⁺增多。②若持续性脱水→细胞内液外移→细胞缺水	①早期：细胞液低渗→ADH减少→水钠重吸收减少、尿量增加，维持渗透压。②晚期：细胞外液减少→组织间液入血而减少，血容量减少→ADH增多→少尿	①细胞外液高渗→ADH分泌增加→水重吸收增加→尿量减少。②若继续缺水→循环血量减少→醛固酮分泌增加→保Na⁺排K⁺→血容量增加→细胞内液向外液转移→细胞内缺水。
补液	纠正原发病：平衡液或生理盐水。	含盐溶液或高渗盐水	5%葡萄糖或0.45%盐水
补液量	丢失量+日需量（水2000ml+NaCl4.5g）	补Na⁺=[正常Na⁺-测量Na⁺]×Kg×0.6(女为0.5)	补水ml=[测量Na⁺-正常Na⁺]×Kg×4
用法	平衡盐液或生理盐水静脉滴注	先快后慢，总量分次补完	计算量分2天补
预防	低K⁺	低K⁺纠酸	低K⁺，低Na⁺

　　㈡、体内钾的异常

　　1、钾的分部

　　体内钾98%存在于细胞内，2%存在于细胞外液，后者发挥重要生理作用。临床上，常规测定的血钾浓度为细胞外的钾的浓度，正常值为3.5-5.5 mmol/L，故临床测定的血钾值不不能反映体内真正缺钾或钾剩余。

　　2、低钾或高钾的鉴别

	低钾血症	高钾血症
血钾	＜3.5 mmol/L	＞5.5 mmol/L
病因	①摄入不足─长期禁食、TPN液中补钾不足②丢失太多─消化道丢失（呕吐腹泻、瘘）、肾丢失（排钾性利尿剂、醛固酮增多症）、皮肤丢失（大汗）③分布异常─低钾碱中毒	①摄入过多─给予过量的钾、库血②排出障碍─肾衰、保钾利尿剂的应用、醛固酮缺乏③分布异常─急性酸中毒、细胞内的钾外移如溶血、挤压伤综合征
临床表现	①神经肌肉系统─最早是肌无力、从四肢、躯干至呼吸肌；键反射减弱 ②中枢神经系统─精神萎靡、冷漠、嗜睡 ③消化系统─肠蠕动减弱、腹胀、恶心呕吐 ④对心脏的影响─传导组滞、节律异常 ⑤酸碱紊乱─低钾碱中毒、反常性酸性尿	临床表现无特异性 ①神经肌肉系统─肢体软弱无力 ②中枢神经系统─神志模糊 ③心脏─传导↓、节律异常、收缩期停搏 ④酸碱紊乱─高钾酸中毒、反常性碱性尿
EKG	①早期T波降低变宽，双相倒置，ST下移，QT间期延长。 ②典型表现为U波出现	①早期T 波高尖，QT延长：后出现QRS增宽，PR间期延长。 ②典型表现为T波高尖
合并	碱中毒	酸中毒、反常性碱中毒
治疗	补钾浓度＜40 mmol/L（3g/L）补钾速度＜20 mmol/h 补钾40-80mmol/d(3-6g/d)	①停止含钾药物②5%NaHCO₃60-100ml ③25%葡萄糖100-200 ml+胰岛素 ④阳离子交换树脂；⑤透析⑥对抗心律失常
备注	临床上判断缺钾程度很难，根据血钾测定补钾并不十分准确，故只能分次补钾，边治疗边观察。1gKCl=13.4mmol钾

　　㈢.代谢性酸中毒和代谢性碱中毒

　　正常PH值=7.35～7.45。要维持PH在正常范围内，就必须保持HCO3–/H2CO3=20：1。因此，所谓体液酸碱平衡的调节，实际上就是“HCO3–/H2CO3”比例的调节。

　　1、调节途径

	HCO₃^–调节	H₂CO₃调节
调节器官	肾脏	肺
调节机理	①Na⁺-H⁺交换②HCO3^–重吸收③NH3+ H⁺=NH4⁺排出④尿的酸化，排H⁺	呼出CO
备注	代酸─各种原因导致的[HCO₃^–]↓ 代碱─各种原因导致的[HCO₃^–]↑	呼酸─各种原因导致的[H₂CO₃] ↑ 呼碱─各种原因导致的[H₂CO₃] ↓

　　2、代谢性酸碱、代谢性酸碱中毒

	代谢性酸中毒	代谢性碱中毒
病因	①酸性物质产生过多乳酸酸中毒─休克、剧烈运动组织缺氧,酮症酸中毒─糖尿病酸中毒过量供给─氧化铵。 ②碱性物质丢失过多：腹泻、瘘如肠瘘、胆瘘、胰瘘。 ③肾功能不全	①碱性物质摄入过多长期服用碳酸氢钠片、大量输入库存血。 ②酸性物质丢失过多胃酸丢失─幽门梗阻，胃肠减压经肾丢失─醛固酮过多导致H⁺丢失。 ③缺钾─缺钾导致碱中毒 ④利尿剂的作用─呋塞米、依他尼酸。
临床表现	轻度代谢无症状。重度代谢可有呼吸深快，酮味。面色潮红，肌张力降低，腱反射减弱。	一般无症状。可有呼吸浅慢、神经精神症状。
PH	↓	↑
[HCO₃]	↓	↑
治疗	①消除病因是首要治疗.②[HCO₃]＞16～18 mmol/L无需补碱.③[HCO₃^–]＜10 mmol/L立即补碱[HCO₃]量=[ HCO₃^–正常值-测得值]×Kg×0.4。2～4小时内先给1/2。	①治疗原发病 ②胃液丢失的代碱补充Cl-,纠正低氯性碱中毒，同时补充KCl. ③严重碱中毒可给予稀盐酸溶液. ④纠正碱中毒不宜过速。