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2017年临床执业医师外科学考点速记：第二章围手术期处理

考试网 2017-08-04 【大中小】

　　第二章、围手术期处理

　　1、一般准备

　　手术分三类：急症手术、限期手术、择期手术。择期手术病人术前1周供给热量、蛋白质、维生素。术前12小时禁食，4小时禁饮——防止术中误吸;小儿禁食(奶)4～8小时，禁水2～3小时。胃肠道手术者，术前1～2日开始进流质饮食。有幽门梗阻的病人，术前应洗胃。结肠或直肠手术者，术前2～3天开始口服肠道制菌剂，术前一天或当天清晨作清洁灌肠或结肠灌洗，以减少术后并发感染的机会。急性心梗者6月内勿施行择期手术。心衰者在心衰控制3～4周后手术。术前禁烟2周。

　　2、特殊准备

			准备方法
呼吸功能障碍			①停止吸烟1～2周；呼吸道急性感染者，择期手术应推迟至治愈后1～2周。 ②鼓励病人深吸气和咳嗽，以增加肺通气量、排出痰液。 ③对急性呼吸道感染者，急症手术应加用抗生素；对慢阻肺者，应用支气管扩张剂。 ④对经常哮喘者，口服地塞米松，以减轻支气管水肿。 ⑤对痰液稠厚者，应用雾化吸入。
肝脏疾病		①术前检查肝功能，明确有无肝炎、肝硬化。 ②小量多次输新鲜血、白蛋白，纠正低蛋白血症。 ③补充维生素K，增加凝血因子。 ④严重肝损害者，除非急症抢救，不宜施行择期手术。
糖尿病	①仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备：普通降糖药服至手术前一天晚，长效降糖药术前2～3天停药：平时用胰岛素者，手术日晨停用。 ②术前控制血糖在5.6～11.2 mmol/L.尿糖在＋～＋＋，不必追求达正常水平。 ③纠正水电解质失调和酸中毒。 ④缩短术前禁食时间，避免酮症酸中毒。 ⑤术中按葡萄糖：胰岛素=5:1比例，静脉给予5%葡萄糖溶液。

　　3、切口分类与愈合

切口

伤口

分类

I类：清洁切口

Ⅱ类：可能污染切口

Ⅲ类：污染切口

清洁伤口：无菌伤口

可能污染伤口：手术时可能带污染的伤口

污染伤口：直接暴露于污染物的伤口

愈合

甲级：愈合优良，不良反应。

乙级：愈合处有炎症，但未化脓。

丙级：切口已化脓，需作切开引流。

一期愈合：组织损伤小，创缘整齐，无感染，伤口愈合快，呈线性瘢痕愈合。

二期愈合：因伤口大，组织缺损多，创缘分离较远，污染严重，只能在控制感染、坏死组织基本

清除后，再生才能开始，愈合时间长、遗留明显瘢痕延迟愈合：某些开放性伤口，观察48～72小时后无明显感染，再行缝合，达到近似一期的愈合

　　4、拆线和拔管

　　(1)拆线　头面颈部在术后4～5天;下腹部、会阴6～7天;胸部、上腹部、背部、臀部7～9天;四肢10～12天;减张缝合14天。

　　(2)拔管拔管时间乳胶片在术后1～2天;烟卷引流4～7天;T型管14天;胃肠减压管在肛门排气后。

　　5、术后体位

全麻未清醒	平卧
蛛网膜下腔麻醉	去枕平卧或头低卧位12小时
颅脑手术，无休克或昏迷	15°～30°头高脚低斜坡卧位
颈胸手术	高半坐位
腹部手术	低半坐位，或斜坡卧位
脊柱、臀部手术	仰卧位，或俯卧位
休克病人	6版教材：下肢抬高巧15°～20°，头和躯干抬高20°～30°的特殊体位 5版教材：平卧位，或下肢抬高20°，头和躯干抬高5°的特殊体位

　　6、术后不适的处理

表现	原因
疼痛	麻药作用消失后，切口受到刺激会出现疼痛
恶心呕吐	①常见为麻醉反应；②其他，如胃扩张、肠梗阻、颅压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等
呃逆	①为中枢神经或膈肌受到刺激所致②上腹术后顽固性呃逆可能为吻合口或十二指肠残端瘘
腹胀	为咽下的空气积存在肠腔内过多所致
尿潴留	①麻醉后排尿反射受抑制：②切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛；③不习惯床上小便

　　7、术后并发症的处理

并发症	原因	预防及处理
发热	非感染因素、组织损伤、致热源、脱水；感染因素	查明原因，对症处理
术后出血	术中止血不彻底；创面渗血不止结扎线脱落；凝血功能障碍	手术时严格止血；结扎必需规范牢靠，关腹前仔细检查。
切口感染	细菌入侵，血肿、异物、局部血供不良机体抵抗力降低。	①严格无菌操作；②严格止血；③增强抗感染能力；④切口红肿处拆除缝线，使脓液流出；己形成脓肿者，敞开引流。
切口裂开	营养不良；缝合技术欠佳，腹内压突然增加。	①减张缝合；②及时处理腹胀③咳嗽时最好平卧；④适当的腹部包扎。
肺不张	原有急慢性呼吸道感染；术后呼吸活动受限：肺内分泌物积聚，堵塞支气管	①术前锻炼深呼吸 ②术后避免限制呼吸运动 ③腹部固定或绑扎④术前6周禁烟(5版数据为周) ⑤防止误吸
尿路感染	尿潴留是基本原因	防止和及时处理尿潴留；抗生素的应用