2017年临床执业医师考试《病理学》复习笔记：第十一章常见传染病及寄生虫病

　　第十一章 常见传染病及寄生虫病

　　第一节 结核病

　　结核病(tuberculosis)是一种由结核杆菌引起的常见慢性传染病。病理特征是形成肉芽肿性病变-结核结节。全身各器官均可发病，但肺结核最为多见。临床上常有低热、盗汗，食欲不振、消瘦和血沉加快。

　　【病因及发病机理】对人有致病作用的结核杆菌主要是人型结核杆菌，少数是牛型。结核杆菌菌体含脂质、蛋白、多糖类三种成分。结核杆菌的致病力，主要与脂质有关，特别是糖脂的衍生物——索状因子更为重要，对组织和细胞有强烈的损伤作用;糖脂的另一种成分-蜡质D能引起宿主对结核杆菌剧烈的变态反应;脂质能保护菌体不易被巨噬细胞消化，还能使巨噬细胞转变为上皮样细胞，促进结核结节的形成。菌体蛋白具有抗原性，与蜡质D结合作为变应原使机体产生迟发型变态反应。细菌的核糖核酸蛋白复合物为免疫原使机体产生强有力的细胞免疫反应。结核结节的形成是这种细胞免疫反应的形态学表现。多糖物质作为半抗原参与免疫反应，还可引起局部中性粒细胞浸润。

　　本病以呼吸道传染为主，吸入带结核杆菌的微滴可以造成肺部感染;其次食入带菌的食物可经消化管感染;病菌经皮肤、粘膜伤口感染者极少见。

　　结核杆菌数量和毒力的大小以及机体的反应性(尤其是免疫力和变态反应)在本病发病机理中起重要作用。人对结核菌的自然免疫力较弱。机体在感染结核杆菌后的最初2周，对感染的细菌抵抗力很低，如感染的菌量大、毒力强，则细菌往往在局部繁殖，并可扩散到全身，甚至引起死亡，人对结核杆菌的免疫力主要是感染后的获得性免疫。这种免疫是以细胞免疫反应为主。人体感染结核菌后2～6周出现细胞免疫反应，同时也发生迟发型变态反应，后者本质上亦为细胞免疫反应。但由于免疫原和变应原各不相同，呵能致敏的T淋巴细胞亚群也不同，所以这两种反应所起的作用也不尽相同。细胞免疫反应主要通过形成的结核结节来吞噬、杀灭结核杆菌，使病灶局限化;而迟发型变态反应主要引起局部组织坏死和全身中毒症状，尤其当菌量多，释放大量变应原时，会引起剧烈的变态反应，造成广泛的组织坏死，坏死累及局部巨噬细胞，削弱抗菌能力，则有利于细菌繁殖和扩散，使病灶恶化。

　　总之，免疫反应和变态反应贯穿在结核病的始终。但二者消长则取决于结核菌数量和毒力的大小以及机体抵抗力等因素。年龄、营养状况、有无全身性疾病(尤其矽肺、糖尿病、细胞免疫缺陷、先天性心脏病)等均可影响抵抗力，当菌量少、毒力弱，机体抵抗力强时，以免疫反应占优势，疾病向好转、痊愈发展;反之，以变态反应为主时，局部病变进展并迅速恶化。卡介苗是一种经处理后无毒力的牛型结核杆菌疫苗，用它接种于尚未感染结核杆菌人的(主要是新生儿)皮内，以代替初次结核杆菌感染，诱发迟发型变态反应。当再次感染结核杆菌时机体已具有获得性免疫力，这是目前预防结核病的一种有效办法。

　　【基本病理变化】结核杆菌侵入人体引起的炎症常呈慢性经过，并形成具有特征性的肉芽肿性病变。由于感染的菌量和毒力及受感染组织的特性不同，还由于机体在感染过程中不同时期免疫力和变态反应的消长，使病变十分复杂。基本病变不外是渗出、变质和增生。

　　1、渗出性病变当细菌数量多，机体的免疫力低和变态反应明显时，常出现渗出性病变，多发生在疾病早期或病变恶化时;好发于肺、浆膜、滑膜。脑膜的结核杆菌感染。渗出的成分主要是浆液和纤维素，早期有中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞所取代，严重时还有大量红细胞漏出。渗出病变不稳定，可完全吸收，也可转变为增生为主的病变;当变态反应剧烈时，大片渗出性病变迅速坏死，转为变质为主的病变。

　　2、增生性病变当细菌量少，毒力低、免疫力强时，发生增生性病变。病变最初是局部中性粒细胞浸润，很快即被巨噬细胞取代。巨噬细胞主要来自血中的单核细胞，部分来自结缔组织中的组织细胞。由于细胞免疫反应的结果，活化了的巨噬细胞对结核杆菌有很强的吞噬、消化能力，但在杀灭细菌的同时，由于结核杆菌中的磷脂被分解后产生结核酸，能使巨噬细胞转变为多角形、胞质丰富、境界不清、连络成片的上皮样细胞。有时多个上皮样细胞融合在一起，或上皮样细胞的胞核经多次分裂而胞质未分开则形成郎罕巨细胞。后者为多核巨细胞，胞质丰富，核多排列在周边，常呈马蹄形。在结核病时，这种上皮样细胞、郎罕巨细胞加上外围致敏的T淋巴细胞等常聚集成结节状，构成结核性肉芽肿，又称结核结节，为结核病的特征性病变。大多数结核杆菌在结核结节形成过程中已被消灭或抑制，抗酸染色不易检到细菌，当有较强的变态反应出现时，结核结节中央便形成干酪样坏死。单个结核结节肉眼不易看到，几个结节融合成较大结节时，肉眼才能见到，为灰白色、粟粒大小、境界清楚的病变，干酪样坏死多时呈现淡黄色。

　　增生性病变如进一步好转，则上皮样细胞变为纤维母细胞，病灶周围结缔组织增生，结核结节纤维化。

　　3、变质性病变当细菌数量多、毒力强、机体免疫力低下或变态反应强烈时，上述增生、渗出病变均可发生干酪样坏死。坏死组织可较长时期保持凝固状态而不被液化。新鲜的干酪样坏死灶内含有结核杆菌，一旦坏死物液化，则菌量大增。坏死物液化有利于坏死物排出而病变消除，但却成为细菌播散的来源，也是造成恶化的原因。

　　以上三种基本病理变化往往同时存在，但随着病变的慢性经过，可互相转化。

　　【结核病的转归】

　　1、吸收、消散 渗出性病变的主要愈合方式--可通过淋巴管，微静脉吸收。细小的干酪样坏死及小范围的增生病变也可有吸收的机会。如发生在肺，X线检查时渗出性病变为边缘模糊的絮状阴影，随着渗出物吸收，阴影缩小以至消失。

　　2、纤维化、钙化 X线检查为边缘清楚、密度增大的阴影;钙化灶为密度极大、境界清晰的阴影。

　　3、浸润进展 当疾病恶化时，在原有病灶周围发生渗出性病变，随之转为干酪样坏死，在此基础上周围又出现新的渗出和坏死，如此反复进行，使病灶进一步扩大。X线检查为原有病灶周围出现模糊的絮状阴影，如有干酪样坏死出现，则该处密度增高。

　　4、液化播散 干酪样坏死可液化--通过自然管道排出--局部留下空洞，并可进一步播散。X线检查空洞部位出现透亮区，空洞以外部位有深浅不一的阴影，即是播散病灶。液化灶内结核杆菌也可通过淋巴管和血道播散到全身。