2017年临床执业医师_医学微生物学章节笔记：第二十九单元黄病毒

　　第二十九单元 黄病毒

　　黄病毒属(Flavivirus)是一大群具有包膜的单正链RNA病毒。这类病毒通常通过吸血的节肢动物(蚊、蝉、白岭等)传播，故过去曾归类为虫媒病毒(arbovirus)。由于“虫媒病毒”一词在分类学中含义不够准确，所以现在已经不再使用。在我国，主要的黄病毒成员有乙型脑炎病毒、森林脑炎病毒和登革病毒。与黄病毒许多性状相似，亦通过节股动物传播，但基因组结构及复制方式不同的甲病毒属主要分布在美洲和非洲，重要的成员有东部马脑炎病毒、西部马脑炎病毒和委内瑞拉马脑炎病毒。以往认为，我国不存在甲病毒感染。近年研究发现新疆、云南、贵州等地区人群亦有不同程度的甲病毒属(辛德毕斯病毒、基孔肯雅病毒、东部马脑炎病毒)感染。

　　第一节　乙型脑炎病毒

　　流行性乙型脑炎(epidemic encephalitis B)是由嗜神经的乙脑病毒所致的中枢神经系统性传染病，简称乙脑。经蚊等吸血昆虫传播，流行于夏秋季，多发生于儿童，临床上以高热、意识障碍、惊厥、呼吸衰竭及脑膜刺激征为特征。部分患者留有严重后遗症，重症患者病死率较高。本病毒首先(1935年)在日本乙脑患者脑组织中分离获得，因此又称日本脑炎病毒(Japanese encephalitis virus，JEV)，所致疾病在日本称日本乙型脑炎。1940年我国从脑炎死亡病人的脑组织中分离出乙脑病毒，证实本病的存在。除新疆、西藏、青海外，全国各地均有病例发生，年发病人数2.5万，病死率10%，大约15%的患者留有不同程度的后遗症。

　　一、生物学性状

　　(一)形态与结构

　　乙脑病毒属黄病毒科(Flaviviridae)，呈球形，有包膜的圆形病毒颗粒的直径约为40nm。核心含单股正链RNA，该病毒的完整基因组序列已被测定，全长约11kb，自5′至3′端依次编码结构蛋白C、M、E以及非结构蛋白NS1～NS5，病毒RNA在细胞浆内直接起mRNA作用，翻译出结构蛋白和非结构蛋白，在胞浆粗面内质网装配成熟，出芽释放。内有衣壳蛋白(C)与核酸构成的核心，外披以含脂质的包膜。在脂蛋白包膜表面有包膜糖蛋白(E)刺突，即病毒血凝素，能凝集鸡、鹅、羊等动物红细胞。抗原性稳定，但近年有报告以具有中和作用的单克隆抗体(McAb)检测15株国内的乙脑病毒时，可将其分为4个抗原组。人和动物感染本病毒后，均产生补体结合抗体，中和抗体和血凝抑制抗体。包膜内还有内膜蛋白(M)，参与病毒的装配。

　　(二)培养特征

　　小鼠和乳鼠是最常用的敏感动物，对皮下感染途径的易感性随鼠龄的增长而下降的，而脑内接种的易感性影响不大。乳鼠脑内接种乙脑病毒后3～4d发病，出现神经系统兴奋性增高、肢体痉挛、麻痹等症状，1周左右死亡。感染脑组织内含大量感染性病毒，制成10%悬液-20℃保存，可继续接种、传代，是分离病毒、大量制备抗原的可靠方法。

　　BHK-21 (幼仓鼠肾细胞)、白蚊伊蚊细胞(C6/36)、Vero等传代细胞以及金黄色地鼠肾细胞、猪肾细胞、鸡胚成纤维细胞等原代细胞是常用的敏感细胞，病毒在细胞内增殖引起细胞圆缩、颗粒增多、细胞脱落等CPE。在培养上清中含有传染性病毒，胞浆内胞膜上可检出特异性抗原。因细胞培养增殖病毒简便易行，已取代动物培养方法制备疫苗、诊断抗原，以及研究病毒复制机理、筛选抗病毒药物等。

　　(三)免疫原性

　　乙脑病毒抗原性稳定，在同一地区不同年代分离的毒株之间未发现明显的抗原变异。E糖蛋白上有中和抗原表位和血凝抗原表位，可诱发机体产生中和抗体和血凝抑制抗体，在感染与免疫中具有重要作用。用单克隆抗体做交叉血凝抑制试验证实，E糖蛋白上有与黄病毒属成员广泛交叉的属特异性抗原，也有仅与墨里山谷脑炎病毒(Murray Valley encephalitis virus)、西尼罗脑炎病毒(West Nile virus)、圣路易脑炎病毒(St. louis encephalitis virus)交叉的特异性抗原。不同特异性单克隆抗体已用于研究乙脑病毒抗原结构与功能，以及鉴定新分离的毒株，解决了常规免疫血清特异性低的问题。

　　乙脑病毒包膜糖蛋白具有血凝特性，能凝集鹅、鸽和新生雏鸡的红细胞，在pH6.2～6.4条件下凝集效价高。病毒血凝素与红细胞结合是不可逆的，但这种病毒与红细胞形成的复合物仍有感染性，加入特异性抗体可抑制这种血凝现象。

　　(四)抵抗力

　　乙脑病毒对热的抵抗力较弱，56℃30分钟或100℃2分钟即可灭活，故应在-70℃条件下保存毒株。若将感染病毒的脑组织加入50%甘油缓冲盐水中贮存在4℃，其病毒活力可维持数月。乙醚、1：1000去氧胆酸钠以及常用消毒剂均可灭活病毒。在酸性条件下不稳定，最适酸碱度为pH8.5～9.0。该病毒在外界环境中抵抗力不强。对低温和干燥的抵抗力很强，冷冻干燥后在4℃冰箱中可保存数年。

　　二、致病性与免疫性

　　(一)致病性

　　1、传染源及储存宿主

　　主要传染源是家畜、家禽。人被感染后仅发生短期病毒血症且血中病毒数量较少，故患者及隐性感染者作为传染源的意义不大。猪是乙脑病毒的自然感染者，在流行期间，猪的感染率高达100%，马为90%以上，为本病重要动物传染源。蚊虫感染猪后，病毒在蚊体内增殖，可终身带毒，甚至随蚊越冬或经卵传代，因此既是传播媒介又是病毒的储存宿主。此外蝙蝠也可作为储存宿主。

　　2、传播途径

　　乙脑病毒常通过蚊虫叮蛟而传播。已被证实能传播本病的蚊虫很多，主要有库蚊、伊蚊、按蚊的某些种。国内的主要传播媒介为三带喙库蚊。此外，从台湾蠛蠓、库蠓，甚至蝙蝠体内已分离到乙脑病毒，故也可能成为本病的传播媒介。

　　人群对乙脑病毒普遍易感，但感染后出现典型乙脑症状的只占少数，多数人通过临床上难以辨别的轻型感染获得免疫力。成人多因隐性感染而免疫。通常流行区以10岁以下的儿童发病较多，但因儿童计划免疫的实施，近来报道，发病年龄有增高趋势。病后免疫力强而持久，二次发病者罕见。

　　3、致病过程

　　乙脑呈高度散发性，同一家庭同时有两个患者罕见。家畜和家禽在流行季节被蚊虫叮咬时，乙脑病毒随唾液侵入动物体内在肠细胞中复制增殖，经病毒血症侵犯唾液腺和神经组织，并再次复制，终身带毒并可经卵传代，成为传播媒介和贮存宿主。特别是当年生仔猪最为重要，对乙脑病毒易感，构成猪—蚊—猪的传播环节，故在人群流行前检查猪的病毒血症和蚊带毒率，可预测当年人群的流行程度，并通过猪的免疫预防，可控制本病在猪及人群中的流行。

　　当带毒雌蚊叮咬人时，病毒随蚊虫唾液传入人体皮下。先在毛细血管内皮细胞及局部淋巴结等处的细胞中增殖，随后有少量病毒进入血流成为短暂的第一次病毒血症，此时病毒随血循环散布到肝、脾等处的细胞中继续增殖，一般不出现明显症状或只发生轻微的前驱症状。约经4～7日潜伏期后，在体内增殖的大量病毒，再侵入血流成为第二次病毒血症，引起发热、寒战及全身不适等症状，若不再继续发展者，即成为顿挫感染，数日后可自愈;但少数患者体内的病毒可通过血脑屏障进入脑内增殖，引起脑膜及脑组织发炎，造成神经元细胞变性坏死、毛细血管栓塞、淋巴细胞浸润，甚至出现局灶性坏死和脑组织软化。临床上表现为高烧、意识障碍、抽搐、颅内压升高以及脑膜刺激症。重症患者可能死于呼吸循环衰竭，部分患者病后遗留失语、强直性痉挛、精神失常等后遗症。

　　(二)免疫性

　　人受乙脑病毒感染后，大多数为隐性感染及部分顿挫感染，仅少数发生脑炎，这与病毒的毒力，侵入机体内数量及感染者的免疫力有关。流行区成人大多数都有一定免疫力，多为隐性感染，10岁以下儿童及非流行区成人缺乏免疫力，感染后容易发病。

　　本病病后4～5天可出现血凝抑制抗体，2～4周达高峰，可维持一年左右。补体给合抗体在发病2～3周后方可检出，体内持续存在约半年。中和抗体约在病后1周出现，于5年内维持高水平，甚至维持终生。流行区人群每年不断受到带病毒的蚊叮咬，逐渐增强免疫力，抗体阳性率常随年龄而增高，例如北京市20岁以上成年人90%血清中含有中和抗体。因此本病多见于10岁以下的儿童，但近些年来乙脑发病年龄有增高趋势，应予以 重视。

　　三、微生物学检查

　　乙脑早期快速诊断通常采集急性期患者血清或脑脊液特异性IgM ，也可做RT—PCR检测标本中的病毒核酸片段，一般6个小时内可初步报告结果。常规血清学试验，有辅助诊断意义，可用于临床回顾性诊断。由于乙脑患者病毒血症期短，直接检出病毒抗原或分离病毒阳性率低，较少用于临床诊断。

　　(一)特异性IgM检测

　　乙脑病毒感染发病早期即产生特异性IgM ，病后2～3周达到高峰，故单份血清可做出早期诊断。可使用如下方法：

　　①IgM 捕捉ELISA法;

　　②2ME—HI法，血凝抑制抗体存在于IgM及IgG中，将早期单份血清分成两份，一份用2-巯基乙醇(2-ME)处理，以破坏IgM ，另一份不处理，然后同时做HI试验，若处理血清抗体滴度比未处理的下降≥4倍，则为IgM 阳性;

　　③微量间接免疫荧光法，用荧光素标记的抗人μ链血清，检测已与细胞抗原片结合的lgM，根据特异性荧光颗粒，判断血清标本中的IgM存在。

　　(二)常规血清学试验

　　1、血凝抑制试验

　　对乙脑诊断而言，本法特异性较低，但敏感性高，简便易行。常用于病毒的初步鉴定，确定有无乙脑病毒存在。检测血清标本中的HI抗体，多采用2ME—HI法。

　　2、补体结合试验

　　补体结合抗体仅存在于lgG 中，病后出现较晚，故不能作为早期诊断指标。因抗体持续时间不长，消失快，故适用于近期感染的诊断。

　　3、中和试验

　　抗体存在于lgG、lgM中，出现早，维持久。中和试验特异性和敏感性都高，但操作繁杂，需用大量动物或组织培养细胞，需时较久，不适于临床诊断常规使用，而在血清学流行病学调查和病毒鉴定上有价值。

　　(三)病毒分离与鉴定

　　取病尸脑组织研磨成10%悬液，接种1-3日龄乳鼠脑内，待发病濒死时，取脑悬液，用单克隆抗体做中和试验鉴定病毒。也可接种敏感细胞(如C6/36细胞系)分离病毒。

　　四、防治原则

　　乙脑灭活疫苗是用地鼠肾细胞培养增殖，甲醛灭活制成，初次免疫时，皮下注射2～3次，间隔7-10天，以后每年加强注射一次，免疫力维持半年左右，保护率达66-90%。我国在乙脑病毒活疫苗的研究方面处于世界领先水平，余永新等人已筛选出乙脑病毒减毒活疫苗14-2株，只需皮下注射一次，安全有效，已大量应用于人群，正逐渐取代灭活疫苗。疫苗接种对象是10岁以下儿童和来自非疫区的军民。流行区当年饲养的仔猪接种乙脑疫苗，以杜绝传染来源，也可使猪健康成长。

　　搞好环境卫生，防蚊灭蚊是预防本病的有效措施。认真执行疫情报告制度，做到早发现，早隔离，早治疗，减少感染。

　　目前乙脑治疗仍采用对症处理及支持疗法，包括退热、止惊、抗呼吸衰竭。我国中医以清热解毒、清气凉营、清营凉血为主。有报道指出病毒唑、干扰素、恢复期血清等治疗，可能减轻病势，但已出现脑炎症状者，则无治疗效果。我国采用淋巴细胞杂交瘤技术，制备出高中和活性乙脑单克隆抗体，具有明显的治疗效果。此外，胸腺肽、转移因子、免疫核糖核酸等对提高细胞免疫功能有一定疗效。总之，我国采用中西医结合治疗乙脑，治愈率明显高于国外。