2016年临床执业医师《内分泌代谢系统》考点解析：Graves病

　　Graves病

　　一 临床表现：

　　(一)甲状腺毒症表现：

　　1. 高代谢症候群：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热、糖耐量减低等

　　2. 精神神经：手、眼睑震颤，紧张焦虑等

　　3. 心血管：S1亢进，房性心律失常多见，心脏增大 收缩压上升，舒张压下降

　　4. 消化：食欲亢进，多食消瘦

　　5. 肌肉骨骼：甲亢性肌病、肌无力肌萎缩、周期性瘫痪

　　6. 生殖系统：月经减少或闭经，阳痿

　　7. 造血：淋巴细胞百分数增多，单核细胞增加，白细胞总数偏低，可伴发血小板减少性紫癜

　　(二)甲状腺肿：

　　(三)眼征：a突眼;b 瞬目减少;c 上睑挛缩;d 上睑不随眼球下落;e 上视前额皮肤不皱起;f 看近物辐辏不良

　　(四)特殊临床表现：

　　1. 甲状腺危象：

　　诱因：a 应激状态; b 严重躯体疾病; c 严重药物反应;d 严重精神创伤;e 手术中过度挤压。临床表现：原有症状加重，高热(>39ْC)心率快(140～240次/分)体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻终止虚脱、休克、嗜睡、谵妄，白细胞总数及中性粒升高，FT3、 FT4、 TT3 、TT4升高，TSH显著降低

　　2. 甲亢性心脏病：主要表现为心房颤动和心力衰竭

　　3. 淡漠型甲亢：神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦

　　4. T3型甲亢、T4型甲亢

　　5. 亚临床型甲亢：T3、T4正常，TSH降低

　　6. 妊娠期甲亢：妊娠合并甲亢：体重不随妊娠相应增加，休息时心率>100次/分应疑及甲亢、HCG相关性甲亢

　　7. 胫前粘液性水肿

　　8. Graves眼病

　　9. 甲亢性周期性瘫痪

　　二 实验室检查：

　　1. 血清甲状腺激素测定：FT4：敏感性和特异性较高;TT4：TBG受妊娠、雌激素、病肝影响而升高，受雄激素、低蛋白血症、泼尼松影响而下降;TT3：甲亢初期与复发早期上升很快

　　2. TRH兴奋试验：静注TRH后TSH无升高则支持甲亢

　　3. 甲状腺摄I率：增高且高峰前移

　　4. T3抑制试验：鉴别甲状腺肿，正常人和单纯甲状腺肿患者的131I摄取率经抑制后应下降50%以上

　　三 治疗：

　　(一)一般治疗：

　　(二)甲亢的治疗：

　　1. 抗甲状腺药物：适应证：a 病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者;b 20岁以下，或孕妇、年老体弱或合并严重心肝肾疾病;c 术前准备;d 次全切后复发而不宜用I 治疗者;e 放射性I治疗前后的辅助治疗。副作用：粒细胞减少、药疹。

　　2. 放射性I 治疗：

　　适应证：a 中度甲亢、25岁以上;b 对抗甲状腺药过敏或长期治疗无效或复发;c 合并心肝肾疾病不宜手术，或术后复发、或不愿手术。

　　禁忌证：a 妊娠、哺乳期;b 25岁以下;c 严重心肝肾功能衰竭或活动性肺结核;d WBC<3×109/L或中性粒<1.5×109/L;e 重症浸润性突眼;f 甲亢危象;g 甲状腺不能摄碘。

　　3. 手术：

　　适应证：a中重度甲亢，长期服药无效，停药后复发或不愿长期服药者;b 甲状腺巨大，有压迫症状者;c 胸骨后甲状腺肿;d 结节性甲状腺肿。

　　禁忌证：a 较重或发展较快的浸润性突眼;b 合并较重心肝肾疾病;c 妊娠前3个月或6个月后;d 轻症可用药物治疗。

　　4. 甲亢危象：a 抑制甲状腺激素合成：PTU;b 抑制甲状腺激素释放：复方碘;c 抑制T4转换为T3b-受体阻滞剂;d 降低血甲状腺激素浓度;e 支持治疗;f 对症治疗。