2016年临床执业医师《泌尿系统》考点解析：Chronic

　　Chronic

　　一、病因

　　任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起慢性肾衰。我国的病因顺序：原发性慢性肾炎，梗阻性肾病，糖尿病肾病，狼疮肾炎，高血压肾病，多囊肾。

　　二、发病机制

　　I.慢性肾衰竭进行性恶化的机制

　　(1)健存肾单位学说和矫枉失衡学说

　　肾实质疾病导致肾单位破坏，其余健存肾单位代偿性肥大以维持机体正常需要;当健存肾单位减少到无法代偿时，出现肾衰。即健全肾单位学说;同时，机体作出相应调整以纠正肾衰发生的各种病态现象，在此过程中发生新的失衡，使人体蒙受新的损害。即矫枉失衡学说。

　　(2)肾小球高滤过学说

　　肾单位破坏至一定数量时，余下的每个肾单位排泄废物负荷增加，代偿性引起肾小球毛细血管高灌注，高压力和高滤过。此三高可引起：①肾小球上皮细胞足突融合，肾小球肥大，继而发生硬化。②肾小球内皮细胞损伤，导致微血栓形成，损害肾小球促进硬化。③肾小球通透性增加，蛋白尿增加损伤肾小管间质

　　(3)肾小管高代谢学说

　　高代谢状态的肾小管耗氧增加，氧自由基增多，肾小管细胞产氨增加，引起肾小管损害，间质炎症及纤维化以至肾单位功能丧失。

　　(4)其他

　　1肾小球内三高的情况下，肾组织内AT II水平增高，转化生长因子β等生长因子表达增加，导致细胞外基质增多，造成肾小球硬化

　　2过多蛋白从肾小球滤出，会引起肾小球高滤过，且近曲小管细胞通过胞饮作用将蛋白吸收后，可引起肾小管损害，间质炎症

　　3脂质代谢紊乱，低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生，继而发生肾小球硬化，促使肾功能恶化

　　II.尿毒症各种症状的发生机制 .

　　①有些症状与水电解质和酸碱平衡紊乱有关

　　②有些症状与尿毒症毒素(大部分肾实质损坏导致不能排泄多种代谢废物和不能降解的激素，使其在体内蓄积而引起毒性作用，从而引起尿毒症症状)有关。尿毒症毒素包括：a.小分子含氮物质如胍类，尿素，尿酸，胺类和吲哚等蛋白质代谢废物。b.中分子毒性物质：血中潴留过多的激素;正常代谢时的代谢物，细胞紊乱代谢生成的多肽等。c.大分子毒性物质：激素，多肽和某些小分子蛋白蓄积如胰升糖素，b2微球蛋白，溶菌酶等。

　　③肾的内分泌功能障碍

　　三、临床表现

　　I.水，电解质及酸碱平衡失调

　　(1)钠，水平衡失调

　　慢性肾衰时常有钠水潴留，摄入过多的钠及水，引起体液过多发生水肿高血压及心衰。水肿时常有低钠血症。少有高钠血症。

　　(2)钾的平衡失调

　　大多数患者血钾正常，直到尿毒症时发生高钾血症。酸中毒，输库存血或摄入钾增加，使用抑制尿中排钾的药物均可加重高钾血症。高钾血症可导致严重心律失常，心脏骤停，肌无力或麻痹。

　　(3)代谢性酸中毒

　　阴离子间隙增加，血HCO3.浓度下降。 HCO3-<13.5mmol/L时可有呼吸深长，食欲不振，呕吐，虚弱无力，严重者可昏迷，心衰和(或)血压下降。此为酸中毒的简便诊断指标。

　　(4)钙和磷的平衡失调

　　血钙常降低，通常不引起症状。血磷升高，可使：1血钙磷乘积升高(≥70)，使钙沉积于软组织，引起软组织钙化;2血钙浓度进一步降低，刺激PTH分泌增加，故慢性肾衰常有继发性甲旁亢

　　(5)高镁血症 当GFR<20ml/min时，常有轻度的高镁血症，通常无症状。透析是最佳解决办法。

　　II.各系统症状

　　(一)心血管和肺症状 心血管疾病是肾衰最常见的死因

　　1.高血压和左心室肥大 多数患者有不同程度的高血压。如无高血压，应注意有无①失盐性肾病②体液缺失③过度使用降压药

　　2.心衰 尿毒症时常有心肌病表现，如心肌扩大，持续性心动过速，奔马律，心律失常等。临床表现与一般心衰相同，部分病例并不典型，仅表现为尿量突然减少或水肿加重。

　　3.心包炎 分为尿毒症性或透析相关性。前者极少见，后者可见于透析不充分者。临床表现与一般心包炎相同，心包积液多为血性。加强透析治疗可有效。

　　4.动脉粥样硬化 进展迅速，透析患者更甚于未透析者。冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。

　　5.呼吸系统症状 酸中毒呼吸深而长。体液过多可引起肺水肿。尿毒症毒素可引起“尿毒症肺炎”。肺部X-ray检查出现“蝴蝶翼”，透析可迅速改善症状

　　(二)血液系统表现

　　1.贫血 慢性肾衰常有贫血，是正常色素性正细胞性贫血。有冠心病者可因贫血诱发心绞痛。患者还可发生缺铁性贫血;

　　2.出血倾向 患者常有出血倾向，表现为皮肤淤血，鼻出血，月经过多，外伤后严重出血，消化道出血等。透析可迅速纠正。

　　3.白细胞异常 部分病例可减少。容易发生感染。透析后可改善。

　　(三)神经，肌肉系统症状 疲乏，失眠，注意力不集中是早期症状之一。其后会发生性格改变，抑郁，记忆力减退，判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动，痉挛和呃逆等。尿毒症时常有精神异常，对外界反应淡漠，谵妄，惊厥，幻觉，昏迷等。晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感，不宁腿综合征，深反射迟钝或消失，肌肉无力，感觉障碍。最常见是肢端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累常见。多种神经肌肉系统症状透析后可消失或改善

　　(四)胃肠道症状 食欲不振为早期表现。尿毒症时多有恶心，呕吐。限制蛋白质对减少胃肠道症状有效。口气常有尿味，透析可缓解。消化道出血亦常见，消化性溃疡多见，透析患者病毒性肝炎抗原血症发病率高。

　　(五)皮肤症状 皮肤瘙痒是常见症状。尿毒症患者面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。

　　(六)肾性骨营养不良症(简称肾性骨病) 尿毒症时骨骼改变的总称。常见顺序为：纤维囊性骨炎，肾性骨软化症，骨质疏松症，和肾性骨硬化症。

　　(七)内分泌失调 感染时，可发生肾上腺皮质功能不全;血浆肾素可正常或升高;血浆1，25(OH)2D3降低;血浆红细胞生成素降低，激素作用延长。

　　(八)易于并发感染，以肺部感染最常见，透析患者可发生动静脉瘘感染，肝炎病毒感染。

　　(九)代谢失调及其它

　　1.体温过低 体温低于常人1度。透析后可恢复

　　2.碳水化合物代谢异常 空腹血糖正常或轻度升高，许多患者糖耐量降低。

　　3.高尿酸血症 当GFR<20ml/min时，有持续性高尿酸血症。

　　4.脂代谢异常 常有高甘油三酯血症，胆固醇水平正常。

　　四、诊断及鉴别诊断

　　需要和急性肾衰鉴别者，必要时可做肾活检。对于慢性肾衰者，应尽可能查出其基础疾病。

　　I.基础疾病的诊断 早期诊断容易，依靠肾脏影像学检查和肾脏活检。晚期诊断困难，根据某些原发病，可能有治疗价值，如狼疮肾炎，肾结核，高钙血症肾病等

　　II.寻找促使肾衰竭恶化的因素 1血容量不足2感染3尿路梗阻4心衰和严重右心功能失常5肾毒性药物6急性应激状态7高血压8高钙血症、高磷血症或转移性钙化