2016年临床执业医师心血管系统复习讲义：第七章第三节

　　第三节 冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入诊断和治疗

　　(一)冠状动脉造影

　　用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，手推注射器注入少量含碘造影剂。这种选择性冠状动脉造影在不同的投射方位下摄影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。一般认为，管腔直径减少70%～75%以上会严重影响血供，50%～70%者也有一定意义(图3-7-12，13)。冠状动脉造影的主要指征为：①已确诊为冠心病，药物治疗效果不佳，拟行介入性治疗或旁路移植手术;②心梗后再发心绞痛或运动试验阳性者;③有胸痛病史，但症状不典型，或无心绞痛、心肌梗死病史，但心电图有缺血性ST-T改变或病理性Q波不能以其他原因解释者;④中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。⑤急性冠脉综合征拟行急诊PCI者。冠状动脉造影未见异常而疑有冠状动脉痉挛的患者，可谨慎地进行麦角新碱试验。

　　以冠状动脉造影来评定冠脉狭窄的程度，一般用TIMI(thrombo1ysis in myocardial infarction)试验所提出的分级指标：

　　0级 无血流灌注，闭塞血管远端无血流;

　　I级 造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈;

　　Ⅱ级 冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢;

　　Ⅲ级 冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，类同正常冠状动脉血流。

　　(二)冠心病的介入治疗

　　是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。它属血管再通(vascular recanalization)术的范畴，是心肌血流重建(myocardial revascularization)术中创伤性最小的一种。临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transiluminal coronary angioplasty，PTCA，1977年)，其后还发展了经冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等，1987年开发了冠状动脉内支架置人术(intracoronary stenting)，2002年又应用药物洗脱支架降低了再狭窄发生率。这些技术统称为经皮冠状动脉介人治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)。目前PTCA加上支架置人术已成为治疗本病的重要手段。

　　1.经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA) 经皮穿刺周围动脉将带球囊的导管送人冠状动脉到达狭窄节段，扩张球囊使狭窄管腔扩大，其主要作用机制为球囊扩张时：①斑块被压回管壁;②斑块局部表面破裂;③偏心性斑块处的无病变血管壁伸展。在此过程中内皮细胞被剥脱，它的再生需1周左右，此时中膜平滑肌细胞增生并向内膜游移，使撕裂的斑块表面内膜得到修复。

　　2.冠状动脉内支架植入术 将以不锈钢或合金材料刻制或绕制成管状而其管壁呈网状带有间隙的支架(裸支架)，置入冠状动脉内已经或未经PTCA扩张的狭窄节段支撑血管壁，维持血流畅通，是弥补PTCA的不足特别是减少术后再狭窄发生率的PCI。其作用机制为支架植入后满意的结果是所有支架的网状管壁完全紧贴血管壁，支架管腔均匀地扩张，血流畅通，可减少PTCA后的血管壁弹性回缩，并封闭PTCA时可能产生的夹层，可使术后残余狭窄程度降低到20%以下。术后支架逐渐被包埋在增厚的动脉内膜之中，内膜在1～8周内被新生的内皮细胞覆盖。支架管壁下的中膜变薄和纤维化。药物洗脱支架又称为药物涂层支架，是在金属支架表面涂上了不同的药膜，此种支架植入后，平滑肌细胞的增生被抑制，使再狭窄率进一步降低，但药物洗脱支架使血管内皮化过程延迟而造成支架内血栓发生率较裸支架为高。

　　3.PCI术前、术后处理 PCI术前需作碘过敏试验，查血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能、电解质。择期手术者，术前禁食4～6小时，术前3～5天开始服用氯吡格雷75mg/d，阿司匹林100～150mg/d;如为急诊手术，术前未用抗凝药者，应于术前嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg。术中常规使用肝素抗凝，急诊PCI时有时需加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，以抑制血小板聚集。术中及术后鞘管拔出前应检测活化凝血时间(activated clotting time，ACT)。鞘管拨出后局部压迫止血15～20分钟，如无出血则可加压包扎，包扎后仍应密切观察，防止局部出血。

　　PCI术后应终生口服阿司匹林100～150mg/d;口服氯吡格雷75mg/d，植入裸支架者服用1个月，植入药物洗脱支架者应坚持服用9～12月。单纯行PTCA者，可不用氯吡格雷。

　　4.冠心病介入治疗适应证

　　(1)稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的患者。

　　(2)有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌的患者。

　　(3)介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的患者。

　　(4)急性ST段抬高心肌梗死发病12小时内;或发病12～24小时以内，并且有严重心力衰竭和(或)血流动力学或心电不稳定和(或)有持续严重心肌缺血证据者可行急诊PCI。

　　(5)主动脉-冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的患者。包括扩张旁路移植血管的狭窄处、吻合口远端的病变或冠状动脉新发生的病变。

　　(6)不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定;心绞痛发作时心电图ST段压低>1mm、持续时间>20分钟，或血肌钙蛋白升高的患者。

　　施行PCI治疗如不成功需作紧急主动脉-冠状动脉旁路移植手术。成功的PCI使狭窄的管腔减少至20%以下，血流达到TIMI皿级，心绞痛消除或显著减轻，心电图变化改善。PTCA治疗后半年内约30%患者发生再狭窄，裸支架植入术后半年内再狭窄率20%，药物洗脱支架植入术后半年再狭窄率低于10%，但晚期(30天到1年)和迟发晚期(超过1年)支架内血栓发生率高于裸支架，故需要延长联合抗血小板治疗时间。