2016年临床执业医师心血管系统复习讲义：第三章心律失常第七节

　　第七节 抗心律失常药物的合理应用

　　给予心律失常患者长期药物治疗之前，应先了解心律失常发生的原因、基础心脏病变及其严重程度和有无可纠正的诱因，如心肌缺血、电解质紊乱、甲状腺功能异常或抗心律失常药物的致心律失常作用。目前应用的抗心律失常药物中，有些能迅速终止心律失常的发作;有些显著减少心动过速的复发，从而减轻患者的症状;有些药物则通过减少心律失常而改善患者的预后。

　　正确合理使用抗心律失常药物的原则包括：①首先注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正;②注意掌握抗心律失常药物的适应证，并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物，只有直接导致明显的症状或血流动力学障碍或具有引起致命危险的恶性心律失常时才需要针对心律失常的治疗，包括选择抗心律失常的药物。众多无明显症状无明显预后意义的心律失常，如期前收缩，短阵的非持续性心动过速，心室率不快的心房颤动，I度或Ⅱ度文氏阻滞，一般不需要抗心律失常药物治疗;③注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响，致心律失常作用和对全身其他脏器与系统的不良作用。

　　现今临床常用的抗心律失常药物分类是Vaughan Williams分类法，该法将药物抗心律失常作用的电生理效应作为分类依据，药物被分为四大类，其中工类再分为三个亚类。

　　I类药阻断快速钠通道。

　　I A类药物减慢动作电位0相上升速度(Vmax)，延长动作电位时程，奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等属此类。

　　I B类药物不减慢Vmax，缩短动作电位时程，美西律、苯妥英钠与利多卡因属此类。

　　I C类药减慢Vmax，减慢传导与轻微延长动作电位时程，氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮及莫雷西嗪均属此类。

　　Ⅱ类药阻断β肾上腺素能受体，美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等均属此类。

　　Ⅲ类药阻断钾通道与延长复极，包括胺碘酮和索他洛尔。

　　Ⅳ类药阻断慢钙通道，维拉帕米、地尔硫草等属此类。

　　应当指出，某类药物可兼备其他类别药物的电生理特性;同类药物之间又有显著不同的特性;不同类别的药物亦可呈现相似的作用。此外，在体内因药物作用于不同的组织，或因病程、心率、膜电位、细胞外环境离子成分等的不同而药物发挥的作用也有差异。近年来，有学者提出新的药物分类法(西西里策略，Sicilian gambit)，按照药物作用于细胞膜通道、受体与泵的不同加以区分，临床医师可根据患者特定的心律失常(举例：房室结内折返性心动过速)的发生机制(钙通道依赖性折返活动)及其薄弱环节(传导性与兴奋性)，选用治疗药物(钙通道阻滞剂)。

　　抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或使原有心律失常加重，称为致心律失常作用(proarrthymia)。发生率约为5%～10%。各种抗心律失常药的发生机制不同，分别与复极延长、早期后除极导致尖端扭转型室速或减慢心室内传导、易化折返等有关。充血性心力衰竭、已应用洋地黄与利尿剂、QT间期延长者在使用抗心律失常药物时更易发生致心律失常作用。大多数致心律失常现象发生在开始治疗后数天或改变剂量时，较多表现为持续性室速、长QT间期与尖端扭转型室速。氟卡尼和恩卡尼致心律失常现象并不局限于治疗的开始，可均匀分布于整个治疗期间。

　　临床常见的抗心律失常药物的适应证、不良反应，常用剂量和药代动力学特性分别见表3-3-1与表3-3-2。