2016年临床执业医师心血管系统复习讲义：第三章心律失常第一节

　　第三章 心律失常

　　第一节 概 述

　　【心脏传导系统的解剖】

　　心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。它包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左、右束支和普肯耶纤维网(图3-3-1)。

　　窦房结是心脏正常窦性心律的起搏点，位于上腔静脉人口与右心房后壁的交界处，长10～20mm，宽2～3mm。主要由P(起搏)细胞与T(移行)细胞组成。冲动在P细胞形成后，通过T细胞传导至窦房结以外的心房组织。窦房结动脉起源于右冠状动脉者占60%，起源于左冠状动脉回旋支者占40%。

　　结间束连接窦房结与房室结，分成前、中与后三束。房室结位于房间隔的右后下部、冠状窦开口前、三尖瓣附着部的上方，长7mm，宽4mm。其上部为移行细胞区，与心房肌接续;中部为致密部，肌纤维交织排列;下部纤维呈纵向行走，延续至希氏束。房室结的血供通常来自右冠状动脉。

　　希氏束为索状结构，长15mm，起自房室结前下缘，穿越中央纤维体后，行走于室间隔嵴上，然后分成左、右束支。左束支稍后分为前、后分支，分别进入两组乳头肌。由于左束支最先抵达室间隔左室面，遂使该区域成为心脏最早的激动部位。右束支沿室间隔右侧面行进，至前乳头肌根部再分成许多细小分支。左、右束支的终末部呈树枝状分布，组成普肯耶纤维网，潜行于心内膜下。这些组织的血液供应来自冠状动脉前降支与后降支。

　　冲动在窦房结形成后，随即由结间通道和普通心房肌传递，抵达房室结及左心房。冲动在房室结内传导速度极为缓慢，抵达希氏束后传导再度加速。束支与普肯耶纤维的传导速度均极为快捷，使全部心室肌几乎同时被激动。最后，冲动抵达心外膜，完成一次心动周期。

　　心脏传导系统接受迷走与交感神经支配。迷走神经兴奋性增加抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期，减慢房室结的传导并延长其不应期。交感神经的作用与迷走神经相反。

　　【心律失常的分类】

　　心律失常(cardiac arrhythmia)是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。按其发生原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。

　　(一)冲动形成异常

　　1.窦性心律失常 ①窦性心动过速;②窦性心动过缓;③窦性心律不齐;④窦性停搏。

　　2.异位心律

　　(1)被动性异位心律：①逸搏(房性、房室交界区性、室性);②逸搏心律(房性、房室交界区性、室性)。

　　(2)主动性异位心律：①期前收缩(房性、房室交界区性、室性);②阵发性心动过速(房性、房室交界区性、房室折返性、室性);③心房扑动、心房颤动;④心室扑动、心室颤动。

　　(二)冲动传导异常

　　1.生理性 干扰及房室分离。

　　2.病理性 ①窦房传导阻滞;②房内传导阻滞;③房室传导阻滞;④束支或分支阻滞(左、右束支及左束支分支传导阻滞)或室内阻滞。

　　3.房室间传导途径异常 预激综合征。

　　按照心律失常发生时心率的快慢，可将其分为快速性心律失常与缓慢性心律失常两大类。本章主要依据心律失常发生部位、同时参照心律失常时心率快慢进行分类，对常见心律失常的临床表现、心电图诊断、处理加以讨论。

　　【心律失常发生机制】

　　心律失常的发生机制包括冲动形成的异常和(或)冲动传导的异常。

　　(一)冲动形成的异常

　　窦房结、结间束、冠状窦口附近、房室结的远端和希氏束-普肯耶系统等处的心肌细胞均具有自律性。自主神经系统兴奋性改变或其内在病变，均可导致不适当的冲动发放。此外，原来无自律性的心肌细胞，如心房、心室肌细胞，亦可在病理状态下出现异常自律性，诸如心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等均可导致自律性异常增高而形成各种快速性心律失常。

　　触发活动(triggered activity)是指心房、心室与希氏束-普肯耶组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极(after dep01arization)。若后除极的振幅增高并达到阈值，便可引起反复激动，持续的反复激动即构成快速性心律失常。它可见于局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时。

　　(二)冲动传导异常

　　折返是快速心律失常的最常见发生机制。产生折返的基本条件是传导异常，它包括：①心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环;②其中一条通道发生单向传导阻滞;③另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性;④原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常(图3-3-2)。

　　冲动传导至某处心肌，如适逢生理性不应期，可形成生理性阻滞或干扰现象。传导障碍并非由于生理性不应期所致者，称为病理性传导阻滞。

　　【心律失常的诊断】

　　(一)病史

　　心律失常的诊断应从详尽采集病史人手。让患者客观描述发生心悸等症状时的感受。病史通常能提供对诊断有用的线索：①心律失常的存在及其类型;②心律失常的诱发因素：烟、酒、咖啡、运动及精神刺激等;③心律失常发作的频繁程度、起止方式;④心律失常对患者造成的影响，产生症状或存在潜在预后意义;⑤心律失常对药物和非药物方法如体位、呼吸、活动等的反应。

　　(二)体格检查

　　除检查心率与节律外，某些心脏体征有助心律失常的诊断。例如，完全性房室传导阻滞或房室分离时心律规则，因PR间期不同，第一心音强度亦随之变化。若心房收缩与房室瓣关闭同时发生，颈静脉可见巨大a波(canon wave)。左束支传导阻滞可伴随第二心音反常分裂。

　　颈动脉窦按摩通过提高迷走神经张力，减慢窦房结冲动发放频率和延长房室结传导时间与不应期，可对某些心律失常的及时终止和诊断提供帮助。其操作方法是：患者取平卧位，尽量伸展颈部，头部转向对侧，轻轻推开胸锁乳突肌，在下颌角处触及颈动脉搏动，先以手指轻触并观察患者反应。如无心率变化，继续以轻柔的按摩手法逐渐增加压力，持续约5秒。严禁双侧同时施行。老年患者颈动脉窦按摩偶尔会引起脑梗死。因此，事前应在颈部听诊，如听到颈动脉嗡鸣音应禁止施行。窦性心动过速对颈动脉窦按摩的反应是心率逐渐减慢，停止按摩后恢复至原来水平。房室结参与的折返性心动过速的反应是可能心动过速突然终止。心房颤动与扑动的反应是心室率减慢，后者房率与室率可呈2～4：1比例变化，随后恢复原来心室率，但心房颤动与扑动依然存在。

　　(三)心电图检查

　　是诊断心律失常最重要的一项无创伤性检查技术。应记录12导联心电图，并记录清楚显示P波导联的心电图长条以备分析，通常选择V，或Ⅱ导联。系统分析应包括：心房与心室节律是否规则，频率各为若干?PR间期是否恒定?P波与QRS波群形态是否正常?P波与QRS波群的相互关系等。

　　(四)长时间心电图记录

　　动态心电图(Holter ECG monitoring)检查使用一种小型便携式记录器，连续记录患者24小时的心电图，患者日常工作与活动均不受限制。这项检查便于了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关、明确心律失常或心肌缺血发作与日常活动的关系以及昼夜分布特征、协助评价抗心律失常药物疗效、起搏器或埋藏式心脏复律除颤器的疗效以及是否出现功能障碍。

　　若患者心律失常间歇发作、且不频繁，有时难以用动态心电图检查发现。此时，可应用事件记录器(event recorder)，记录发生心律失常及其前后的心电图，通过直接回放或经电话(包括手机)或互联网将实时记录的心电图传输至医院。尚有一种记录装置一段时间可埋植于患者皮下，装置可自行启动、检测和记录心律失常，可用于发作不频繁、原因未明而可能系心律失常所致的晕厥患者。

　　(五)运动试验

　　患者在运动时出现心悸症状，可作运动试验协助诊断。但应注意，正常人进行运动试验，亦可发生室性期前收缩。运动试验诊断心律失常的敏感性不如动态心电图。

　　(六)食管心电图

　　解剖上左心房后壁毗邻食管，因此，插人食管电极导管并置于心房水平时，能记录到清晰的心房电位，并能进行心房快速起搏或程序电刺激。

　　食管心电图结合电刺激技术对常见室上性心动过速发生机制的判断可提供帮助，如确定是否存在房室结双径路。房室结折返性心动过速能被心房电刺激诱发和终止。食管心电图能清晰地识别心房与心室电活动，便于确定房室分离，有助于鉴别室上性心动过速伴有室内差异性传导与室性心动过速。食管快速心房起搏能使预激图形明显化，有助于不典型的预激综合征患者确诊。应用电刺激诱发与终止心动过速，可协助评价抗心律失常药物疗效。食管心房刺激技术亦用于评价窦房结功能。此外，快速心房起搏，可终止药物治疗无效的某些类型室上性折返性心动过速(图3-3-3)。

　　(七)临床心电生理检查

　　心腔内心电生理检查是将几根多电极导管经静脉和(或)动脉插入，放置在心腔内的不同部位辅以8～12通道以上多导生理仪同步记录各部位电活动，包括右心房、右心室、希氏束、冠状窦(反映左心房、室电活动)。与此同时，应用程序电刺激和快速心房或心室起搏，测定心脏不同组织的电生理功能;诱发临床出现过的心动过速;预测和评价不同的治疗措施(如药物、起搏器、植入式心脏复律除颤器、导管消融与手术治疗)的疗效。患者接受电生理检查，大多基于以下三个方面的原因：①诊断性应用：确立心律失常及其类型的诊断，了解心律失常的起源部位与发生机制;②治疗性应用：以电刺激终止心动过速发作或评价某项治疗措施能否防止电刺激诱发的心动过速;植入性电装置能否正确识别与终止电诱发的心动过速;通过电极导管，以不同种类的能量(射频、冷冻、超声等)消融参与心动过速形成的心肌，以达到治愈心动过速的目的;③判断预后：通过电刺激确定患者是否易于诱发室性心动过速、有无发生心脏性猝死的危险。患者进行心电生理检查的主要适应证包括：

　　1.窦房结功能测定 当患者出现发作性晕厥症状，临床怀疑病态窦房结综合征，但缺乏典型心电图表现，可进行心电生理检查测定窦房结功能。测定指标包括：

　　(1)窦房结恢复时间(sinus node recovery time，SNRT)：于高位右心房起搏，频率逐级加速，随后骤然终止起搏。SNRT是从最后一个右房起搏波至第一个恢复的窦性心房波之间的时限。如将此值减去起搏前窦性周期时限，称为校正的窦房结恢复时间(corrected CSNRT)。正常时，SNRT不应超过2000ms，CSNRT不超过525ms。

　　(2)窦房传导时间(sinoatrial conduction time，SACT)：通过对心房程序期前刺激模拟具有不完全代偿的早搏进行测定和计算。SACT正常值不超过147ms。SNRT与SACT对病态窦房结综合征诊断的敏感性各为50%左右，合用时可达65%，特异性为88%。因此，当上述测定结果异常时，确立诊断的可能性较大。若属正常范围，仍不能排除窦房结功能减低的可能性。此外，应同时检测房室结与室内传导功能，以便对应用起搏器的种类及其工作方式作出抉择。

　　2.房室与室内传导阻滞 体表心电图往往不能准确判断房室及室内传导阻滞的部位，当需要了解阻滞的确切部位时，可作心电生理检查。

　　房室传导系统心电生理检查内容包括：测定房室结维持1：1传导的最高心房起搏频率(正常不小于130次/分);以程序心房刺激测定房室结与希氏束-普肯耶系统的不应期，以及各种传导间期，如：PA(反映心房内传导)、AH(反映房室结传导)、HV(反映希氏束-普肯耶系统传导)(图3-3-4)。

　　室内(希氏束分叉以下)传导阻滞时体表心电图PR间期可正常或延长，但HV间期延长(>55ms)。如HV间期显著延长(>80ms)，提示患者发生完全性房室传导阻滞的危险性颇高。HV间期延长对传导障碍诊断的特异性高(约80%)，但敏感性低(约66%)。

　　3.心动过速 当出现以下几种情况时应进行心电生理检查：①室上性或室性心动过速反复发作伴有明显症状，药物治疗效果欠佳者;②发作不频繁难以作明确的诊断;③鉴别室上性心动过速伴有室内差异性传导抑或室性心动过速有困难者;④进行系列的心电生理-药理学试验以确定抗心律失常药物疗效;评价各种非药物治疗方法的效果;⑤心内膜标测确定心动过速的起源部位，并同时进行导管消融治疗。

　　4.不明原因晕厥 晕厥的病因包括心脏性与非心脏性两大类。引起晕厥的三种常见的心律失常是：病态窦房结综合征、房室传导阻滞及心动过速。晕厥患者应首先接受详细的病史询问、体格检查、神经系统检查。无创伤性心脏检查包括体表心电图、动态心电图、运动试验与倾斜试验。如上述检查仍未明确晕厥的病因，患者又患有器质性心脏病时，应接受心电生理检查。此项检查可在70%的患者获得有诊断价值的结果。非器质性心脏病患者则仅为12%。