2016年临床执业医师考试分泌系统疾病讲义：第三章糖尿病

　　第三章 糖尿病

　　【糖尿病分型】 糖尿病分成四大类型，即l型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠期糖尿病。

　　一、l型糖尿病(T1DM)

　　(一)免疫介导l型糖尿病 特点：①HLA基因一DQA、DQB、DR位点的某些等位基因频率增高或减少出现;②体液中存在针对胰岛B细胞的抗体如谷氨酸脱羧酶自身抗体、酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体、胰岛细胞自身抗体(ICAs)和胰岛素自身抗体(IAA);③青少年起病，有酮症酸中毒(DKA)倾向;需终身用胰岛素治疗。

　　(二)特发性1型糖尿病

　　二、2型糖尿病(T2DM) 此型可发生在任何年龄，但多见于成人，尤其40岁以后起病，多数发病缓慢，症状相对较轻，半数以上无任何症状，一些患者因慢性并发症、伴发病或仅于健康检查时发现。很少自发性发生DKA，但在应激情况下(如感染等诱因)也可发生DKA。多数患者不需要依赖胰岛素治疗维持生命，但在疾病某些阶段，可能需用胰岛素控制代谢紊乱。患者可伴全身肥胖和(或)体脂分布异常(腹型肥胖)。

　　【临床表现】糖尿病的各种临床表现可归纳为以下几方面。

　　一、代谢紊乱症状群 “三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。TIDM患者大多起病较快，病情较重，症状明显且严重。T2DM患者多数起病缓慢，病情相对较轻，肥胖患者起病后也会体重减轻。患者可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。

　　二、并发症和(或)伴发病 相当一部分患者并无明显“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊，化验后发现高血糖。

　　三、反应性低血糖

　　【并发症】

　　一、急性并发症

　　1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称高渗性昏迷) 是糖尿病的急性并发症，一些患者可以此为首发表现。

　　2.感染 糖尿病患者常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，可反复发生，有时可引起败血症

　　或脓毒血症。皮肤真菌感染如足癣、体癣也常见。

　　二、慢性并发症

　　(一)大血管病变 动脉粥样硬化。

　　(二)微血管病变 微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。

　　1.糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一，常见于病史

　　超过l0年的患者，是TIDM患者的主要死亡原因，在T2DM，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。糖尿病肾损害的发生发展可分五期。①I期：为糖尿病初期，肾体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加;②Il期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(UAER)多数在正常范围，或呈间歇性增高(如运动后);③Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿;④Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，即尿白蛋白排出量大于300mg/24h，相当于尿蛋白总量>0.5g/24h;⑤V期：尿毒症，多数。

　　2.糖尿病性视网膜病变 按眼底改变可分六期，分属两大类。I期：微血管瘤，出血;Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性渗出;Ill期：出现棉絮状软性渗出。以上3期(1～III)为背景性视网膜病变。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血;V期：机化物增生;Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明。

　　(三)神经病变 其病变部位以周围神经为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。临床上先出现肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。单一外周神经损害不常发生，主要累及脑神经，其中以动眼神经麻痹较常见，其次为外展神经麻痹，有自发缓解趋向。

　　(四)糖尿病足。

　　【实验室检查】

　　一、尿糖测定 尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。

　　二、血葡萄糖(血糖)测定 血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据。主张用静脉血浆测定，正常范围为3.9～6.Ommol/L(70～108mg/dl)。血糖测定又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标，便携式血糖计采毛细血管全血测定。

　　三、葡萄糖耐量试验 当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者，须进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。OGTT应在清晨进行，成人口服75g无水葡萄糖2小时后再测静脉血浆糖量。

　　四、糖化血红蛋白Al(GHbA1)和糖化血浆白蛋白测定 糖化血红蛋白A1(GHbA1)的量与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应，GHbA1有a、b、C三种，以GHbA1C为主要。病情控制不良者其GHbA1C较正常人高，GHbA1测定可反映取血前8～12周血糖的总水平。人血浆蛋白(主要为白蛋白)也可与葡萄糖发生非酶催化的糖基化反应而形成果糖胺(FA)， FA测定可反映糖尿病患者近23周内血糖总的水平。

　　【诊断与鉴别诊断】

　　一、诊断标准

　　【治疗】

　　一、饮食治疗

　　二、体育锻炼

　　三、口服药物治疗 治疗糖尿病的口服药主要有4类。

　　(一)促进胰岛素分泌剂

　　磺脲类 其作用的主要靶部位是ATP敏感型钾通道(KATP)。磺脲类的不良反应主要是低血糖。

　　(二)双胍类 该类药主要作用机制包括提高外周组织(如肌肉、脂肪)对葡萄糖的摄取和利用;通过抑制糖原异生和糖原分解，降低过高的肝葡萄糖输出(HGO);降低脂肪酸氧化率;提高葡萄糖的运转能力;改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。双胍类主要用于治疗T2DM，尤其是肥胖者的第一线用药。

　　严重的不良反应是乳酸性酸中毒，所以双胍类禁用于糖尿病并发酮症酸中毒。

　　(三)α葡萄糖苷酶抑制剂(AGI) AGl抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸收，降低餐后的高血糖，可作为T2DM第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常(或不太高)而餐后血糖明显升高者。常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、排气增多或腹泻，若发生低血糖，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。AGI有两种制剂：①阿卡波糖;②伏格列波糖。

　　(四)胰岛素增敏剂 本类药为噻唑烷二酮类，又称格列酮类。主要通过结合和活化过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)起作用。现有两种制剂：①罗格列酮;②吡格列酮。

　　四、胰岛素治疗

　　适应证主要有：①TlDM;②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时;③合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑卒中;④因存在伴发病需外科治疗的围手术期;⑤妊娠和分娩;⑥T2DM患者经饮食及口服降血糖药治疗未获得良好控制;⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病。

　　采用强化胰岛素治疗方案后，有时早晨空腹血糖仍然较高,其可能的原因有：①夜间胰岛素作用不足;

　　②“黎明现象”：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗素激素分泌增多所致;

　　③Somogyi效应：即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内升血糖的激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。

　　夜间多次测定血糖，有助于鉴别早晨高血糖的原因。

　　糖尿病酮症酸中毒

　　【病理生理】

　　一、酸中毒

　　二、严重失水 由下列原因综合引起：①进一步升高的高血糖可加重渗透性利尿，大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分;②蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失;③厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状，体液丢失，使水分入量减少。

　　三、电解质平衡紊乱

　　【临床表现】

　　多数患者在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮)。至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。

　　【实验室检查】

　　一、尿 尿糖、尿酮体强阳性。

　　二、血 血糖多数为16.7～33.3mmol/L(300～600mg/dl)。

　　【防治】

　　一、输液 输液是抢救DKA首要的、极其关键的措施。开始时补液速度应较快,在2小时内输入1000～2000ml，开始治疗时因血糖已高，不能给予葡萄糖液，当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)左右时方改输5%葡萄糖液，并在葡萄糖液内加入速效胰岛素。

　　二、胰岛素治疗 小剂量(速效)胰岛素治疗方案简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点。当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)时，改输5%葡萄糖液并加入普通胰岛素(按每3～4g葡萄糖加lU胰岛素计算)。