起止年月

单位名称

从事何种专业工作

本人知晓报考条件、资格复核程序及相关要求，承诺遵守资格考试报考的有关要求，保证填报的信息完整准确。如本人成绩合格，但不符合报名条件或未按规定提交资格复核材料，愿意接受取消考试成绩、停发证书的处理。

考生签名：

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该考生填报内容真实准确。

（单位盖章）

经 办 人：

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