2020年健康管理师《基础知识》高频考点:在健康保险中的应用

　　健康保险行业中健康管理的定义

　　是指保险管理与经营机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或利用与医疗、保健服务提供者的合作，以控制医疗风险或实现差异化服务为目标，对客户实施的健康指导和诊疗干预等服务活动。

　　健康保险行业中健康管理的分类

　　1.健康指导类：不与诊疗直接相关，而与其他健康行为相关的健康指导活动，以预防医学为主要技术，通过降低疾病的发生率降低赔付风险。

　　一是健康咨询——为客户建立健康档案和提供专业性信息服务入手，通过家庭咨询医师或健康咨询热线实现的个性化健康和诊疗咨询，实现对参保人员健康和诊疗信息采集

　　二是健康维护——为客户提供不同需求的健康体检、健康评估和健康指导等健康促进服务，实现更具便捷性与及时性的疾病预防保健服务

　　2.诊疗干预类：参保人员在医疗机构享受诊疗服务时，针对服务选择、服务方式与服务过程等进行建议和管理的活动

　　一是就诊服务：依托合作医院网络的建立，为参保人员提供就诊指引、门诊或住院预约等绿色通道式就诊服务，提高就医的便捷性、及时性与合理性

　　二是诊疗保障：依托合作医院网络与医师队伍的组建，为客户提供专家会诊、家庭医生和医护上门等全程式的诊疗管理，满足参保人员的诊疗需求。

　　【习题】在健康保险行业中应用健康管理，其主要目的是提供健康服务与控制诊疗风险，因此可以将其分为

　　A.健康指导和诊疗干预

　　B.健康咨询和就诊管理

　　C.健康维护和就诊服务

　　D.诊疗干预和健康维护

　　『正确答案』A——健康管理的分类为健康指导和诊疗干预。

　　健康管理在健康保险中的作用

　　健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务业，而健康管理具备健康服务与风险管控的双重功能，因此健康管理在健康保险领域中主要发挥延伸保险服务、控制医疗风险、拓宽保险投资领域的重要作用。

　　1.延伸保险服务内容

　　2.控制保险赔付风险

　　3.拓宽保险投资领域

　　【习题】健康保险行业是金融行业，它的核心业务为

　　A.提供健康保障

　　B.实施风险管控

　　C.经营健康管理

　　D.经营健康风险

　　『正确答案』D——健康保险行业以经营健康风险为核心内容的金融服务行业。

　　健康保险对健康管理的意义

　　1.健康保险促进健康管理的资源配置与整合

　　2.健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道

　　3.健康保险能够加强健康管理的良好认同度

　　【习题多选】健康保险对健康管理的意义有

　　A.促进健康管理的资源配置

　　B.加速健康管理的转型

　　C.作为健康管理的战略性市场渠道

　　D.加强健康管理的良好认同度

　　E.提升健康管理的技术研发

　　『正确答案』ACDE

　　『答案解析』健康保险对健康管理的意义：

　　(1)健康保险促进健康管理的资源配置与整合;

　　(2)健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道：健康管理服务与健康保险产品有机融合，有助于健康管理机构将更多精力投入到健康管理技术研发中。

　　(3)健康保险能够加强健康管理的良好认同度。

　　健康保险与健康管理的结合模式

　　根据市场战略、技术能力、人力资源和管理能力不同，健康保险与健康管理的合作可分为三种不同模式

　　⊙服务完全外包模式

　　⊙自行提供服务模式

　　⊙共同投资模式

　　【习题多选】健康保险和健康管理的合作模式包括

　　A.服务完全外包模式

　　B.服务部分外包模式

　　C.自行提供服务模式

　　D.共同投资模式

　　E.客户选择模式

　　『正确答案』ACD

　　『复习』健康保险和健康管理的合作模式包括服务完全外包模式、自行提供服务模式、共同投资模式。

　　健康保险相关健康管理基本实践技能

　　1.健康档案

　　2.健康咨询

　　3.健康评估

　　4.健康体检

　　5.就医服务

　　6.远程医疗

　　7.慢病管理

　　健康咨询：通过多种形式的健康咨询，回答客户提出的健康相关问题(诊前咨询、就医指导、疾病预防、康复护理、慢性病管理、养生保健等)。

　　主动推送个性化健康资讯：节假日问候、节气养生知识、疾病相关知识。

　　全面了解客户，精准推荐服务

　　就医服务：具备提供包括诊前、诊中、诊后的全流程服务能力。

　　诊前服务——主动与客户进行沟通、获知客户病情，收集相关病历资料，为客户建立健康档案

　　诊中服务——提前到达就诊医院等候，将客户导医至相关诊室，诊室门口迎候，引导客户检查、检验，协助客户取药、缴费，整理收费单据、处方、化验单，处理应急情况

　　诊后服务——根据医嘱及客户疾病情况为客户提供诊后指导(诊疗建议、疾病相关知识、疾病康复建议等服务)

　　远程医疗：

　　⊙熟知各种病情及症状在远程会诊或二次诊疗中所需的准备材料(门诊病历、住院病历、检查、检验报告、医学影像胶片等)

　　⊙能够为客户匹配合适的专科

　　⊙在远程会诊中能够记录医生的会诊意见及建议，并记录整理给客户

　　慢病管理：

　　⊙根据医学专家的指导意见——提供健康咨询、健康评估、就医指导、健康教育、体检管理和健康提醒等服务

　　⊙客户建立健康档案

　　⊙被保险人申请就医服务，提供陪诊服务和探视服务

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