2020年健康管理师《基础知识》高频考点:健康保险概述

　　健康保险

　　健康保险是以人的身体健康为目标的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。

　　【习题】健康保险的基本责任，主要是指(　)，即对被保险人的意外伤害和疾病医治所发生的医疗费用支出，保险人按规定给付相应的医疗保险金

　　A.残疾给付责任

　　B.残疾收入补偿

　　C.医疗给付责任

　　D.费用补偿责任

　　E.享受国家规定的福利待遇

　　『正确答案』C——医疗给付责任

　　『答案解析』健康保险的基本责任是医疗给付责任。

　　费率

　　保险费率是保险人按保险金额向投保人或被保险人收取保险费的比例。

　　【习题】健康险经营管理的基础工作之一是精算工作，其中主要任务是

　　A.费率制定

　　B.赔付率计算

　　C.准备金提取

　　D.赔款支出

　　『正确答案』A——费率制定

　　『答案解析』健康险经营管理的基础工作之一是精算工作，其中主要任务是费率制定。

　　健康保险费率制定的两大基本原则

　　等价(保险公司所承担的对被保险人的保险责任应与被保险人所交纳的保险费等价)

　　公平(风险程度相同的被保险人所交纳的保险费应相等)

　　【习题】健康保险费率制定的两大基本原则是

　　A.互补和平衡

　　B.遵循市场和平衡

　　C.互补和遵循市场

　　D.等价和公平

　　『正确答案』D

　　『答案解析』等价和公平是健康保险费率制定的两大基本原则。

　　按保险性质不同，健康保险可分为

　　⊙社会医疗保险——是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。(最大特点——第三方支付)

　　⊙商业健康保险——在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。(本章讲述的主要指商业健康保险)

　　【习题】按照保险性质不同，健康保险可分为

　　A.商业健康保险和社会养老保险

　　B.社会医疗保险和商业健康保险

　　C.社会工伤保险和商业健康保险

　　D.社会医疗保险和社会养老保险

　　E.社会养老保险和社会工伤保险

　　『正确答案』B

　　『答案解析』按照保险性质不同，健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险。

　　【习题】社会医疗保险对医疗机构费用支付的最大特点是

　　A.第三方支付

　　B.严格控制

　　C.起付线的设置

　　D.报销比例不同

　　E.费用审核

　　『正确答案』A

　　『答案解析』社会医疗保险最大特点——第三方支付。

　　第三方付费

　　第三方付费制度是医疗保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们因医疗服务所发生的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。

　　【习题】下列哪一项是国家实施的基本医疗保障制度

　　A.疾病保险

　　B.医疗保险

　　C.社会医疗保险

　　D.意外伤害保险

　　『正确答案』C

　　『答案解析』社会医疗保险是国家实施的基本医疗保障制度。

　　健康保险

　　是对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

　　因健康原因导致的损失主要包括

　　(1)由于健康原因接受治疗和护理所支出的医疗和其他相关费用;

　　(2)由于暂时或永久的丧失工作能力所导致的收入损失。

　　健康保险的分类(商业健康保险的分类)

　　1.疾病保险

　　2.医疗保险

　　3.失能收入损失保险

　　4.护理保险

　　逆选择

　　逆选择是指投保人所作的不利于保险人的合同选择。

　　投保人在投保时往往从自身利益出发，作不利于保险人利益的合同选择，使保险人承担过大风险。

　　等待期

　　被保险人在等待期或观察期内因疾病支出医疗费用及收入损失，保险人概不负责。

　　一般为180天(6个月)

　　【习题】以下关于疾病保险说法正确的是

　　A.是以约定医疗行为的发生为给付保险金的条件

　　B.以费用为依据，与疾病诊断不直接相关

　　C.主要产品类型是医疗保险

　　D.合同通常设有等待期

　　『正确答案』D

　　『答案解析』合同通常设有等待期是正确的

　　A项疾病保险是以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。B项疾病保险依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关。C项主要产品类型是重大疾病保险。

　　【习题】只依据疾病诊断结果为保险金的给付条件的保险为

　　A.疾病保险

　　B.医疗保险

　　C.失能收入保险

　　D.护理保险

　　『正确答案』A

　　『答案解析』只依据疾病诊断结果为保险金的给付条件的保险为疾病保险。