2019健康管理师三级巩固知识点：糖尿病

　　根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病四类。其中2型糖尿病占全部糖尿病的90%～95%。临床上最常见的2型糖尿病，早期可能出现大血管并发症，如高血压、冠心病或脑卒中，微血管并发症出现较晚。糖尿病的根本病因是多种遗传基因和多种不良生活方式和习惯，相互作用后胰岛素分泌不足，或胰岛素在体内利用不足，导致血糖浓度增加，最终引起大血管病变、微血管病变以及神经病变。糖尿病的危害主要在于长期的高血糖损害血管系统，导致全身血管老化，因此引起一系列的病变。

　　一、高血压干预原则

　　1.个体化;2.综合性;3.连续性;4.参与性;5.及时性。

　　二、高血压干预的目标人群

　　符合下列任意一项者即为糖尿病高危人群

糖尿病前期（IFG和IGT）

有糖尿病家族史（双亲或同胞患有糖尿病）

肥胖和超重者（BMI≥24kg/m2）

妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿（出生体重≥4kg）的妇女

高血压患者（血压≥140/90mmHg）和（或）心血管病变者

高密度脂蛋白胆固醇降低[≤0.9mmol/L（35mg/dl）]和（或）高甘油三脂[≥2.22mmol/L（220mg/dl）]

年龄在40岁以上，且常年身体活动不足者

有一过性类胆固醇诱导性糖尿病病史者

BMI≥30kg/m2多囊卵巢综合征患者

严重精神病和（或）长期接受抗抑郁药物治疗者

　　注：选自慢性病社区综合防治系列丛书《糖尿病社区综合防治方案》

　　①建议对高危人群每年检测一次空腹血糖和(或)进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。

　　②高血压患者每年检测1次空腹血糖和进行OGTT。

　　③45岁以上血糖控制正常者3年后复查。

　　④糖尿病前期人群是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1.5%～10%的IGT患者进展为2型糖尿病。

　　三、糖尿病的干预策略

　　糖尿病教育的形式包括定期开设教育课程。最好的糖尿病管理是团队式管理，糖尿病管理团队的主要成员，应包括执业医师(基层医师和(或)专科医师)、糖尿病教育者(教育护士)、营养师、运动康复师、患者及家属。

　　(一)糖尿病教育和自我管理

　　1.糖尿病教育，最好的糖尿病管理是团队式管理，糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师[基层医师和(或)专科医师]、糖尿病教育者(教育护士)、营养师、运动康复师、患者及家属。

　　2.自我管理：自我管理是指在专业人员(健康管理师)的协助下，患者承担一定的预防性与治疗性的管理任务。

　　3.自我血糖监测

　　自我血糖监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，但如果条件所限不能查血糖，尿糖的检测，包括定量尿糖检测，也是可以接受的。自我血糖监测适用于所有糖尿病患者，但对注射胰岛素和妊娠期患者，为了严格控制血糖，同时减少低血糖的发生，这些患者必须进行自我血糖监测。

　　(1)自我血糖监测的频率：取决于治疗的目标和方式

　　①血糖控制差的患者或病情危重者，应每天监测4～7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达到血糖控制目标时，可每周监测1～2天。

　　②使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段，每日至少监测血糖5次，达到治疗目标后，每日监测2～4次;使用口服药和实施生活方式干预的患者，达标后每周监测血糖2～4次。

　　血糖监测时间：

　　③餐前血糖检测：当血糖水平很高时，空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者(老年人、血糖控制较好者)也应测定餐前血糖。

　　④餐后2小时血糖监测：适用于空腹血糖已获良好控制，但仍不能达到治疗目标者。

　　⑤睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者。

　　⑥夜间血糖监测：适用于胰岛素治疗已接近治疗目标，而空腹血糖仍高者。

　　⑦出现低血糖症状时应及时监测血糖。

　　⑧剧烈运动前后宜监测血糖。

　　(2)血糖监测的指导和质量控制：开始自我血糖监测时对糖尿病患者进行监测技术和监测方法的指导，包括如何测血糖、何时监测、监测频率和如何记录监测结果。糖尿病管理小组每年应检查1～2次患者自我血糖监测技术和校准血糖仪，尤其是自我监测结果与糖化血红蛋白或临床情况不符时。

　　(3)尿糖的自我监测：尿糖的控制的目标是任何时间尿糖均为阴性，但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助。

　　(二)随访管理

　　1.方式：门诊随访、家庭随访、电话随访和集体随访。

　　2.内容：

　　(1)了解与评估：了解患者病情、评估治疗情况。

　　(2)非药物治疗：了解行为改变情况、调整非药物治疗方案、教会患者改变或消除行为危险因素的技能。

　　(3)药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况、评价药物治疗效果、指导患者正确使用管理手册、对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整药物治疗方案。

　　(4)监测检查指标：根据糖尿病分类管理要求，督促患者检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。发现患者出现靶器官损害的可疑情况时，及时督促患者到综合医院检查。

　　(5)健康教育：有针对性地进行健康教育。

　　(6)患者自我管理技能指导：了解、检查患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必要的知识和技能支持。

　　(三)糖尿病的药物治疗

　　糖尿病的营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。胰岛素治疗是控制血糖的重要手段。

　　(四)糖尿病的非药物治疗

　　1.指标自我监测：

　　监测内容：

　　①控制体重、血糖、血压、尿中酮体和戒烟，体重控制在正常范围内;

　　②对于超重和肥胖的糖尿病患者，体重减少的速度要适当，每年以减轻体重的5%～10%为佳，不提倡短期的大幅度降低体重;

　　③对于难以减肥的超重和肥胖者，至少要通过各种方式保持体重不再增加;

　　④对于同时患有高血压的糖尿病患者，血压应在患者能耐受的情况下酌情降至130/80mmHg以下为佳。

　　2.合理膳食：糖尿病患者的饮食要特别强调改变不健康的营养和膳食，控制总能量的摄入、食盐的摄入和脂肪的摄入，尤其是动物性油脂。建议糖尿病病人的脂肪能量占总能量的20%～30%，碳水化合物占45%～60%，蛋白质占15%～20%。采用少食多餐，每天食盐不超过6g。

　　具体要求参照《中国糖尿病膳食指南》(2017)——篇幅有限，详见技能教材110页。

　　3.增加身体活动

　　4.糖尿病患者的运动治疗应包括经常性的中高强度有氧运动，尤其是抗阻力练习，以增加肌肉体积，促进血糖代谢。

　　具体推荐

　　(1)预防低血糖的措施

　　①开始参加运动时，应有同伴陪同并携带糖果备用。

　　②饭后0.5～1小时，开始运动较为合适。

　　③如果运动量较大，则运动前增加饮食量或者适当减少降糖药物量(包括胰岛素)。

　　④运动不宜在降糖药物作用最长的时间进行。

　　⑤注射胰岛素治疗的患者，不宜清晨空腹，尤其不宜在注射胰岛素后和饭前运动。

　　⑥随着运动量的增加，血糖会有所下降，应酌情调整降糖治疗方案。

　　(2)糖尿病患者的运动禁忌

　　①合并各种急性感染。

　　②近期出现糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症。

　　③严重糖尿病肾病。

　　④严重眼底病变。

　　⑤新近发生血栓。

　　⑥血糖未得到较好控制(血糖>14mmol/L)或血糖不稳定。

　　⑦血压>180mmHg。

　　⑧经常有脑供血不足。伴有心功能不全、不稳定型心绞痛、心律失常、且活动后加重。

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