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吉林省护士延续注册申请审核表

来源:考试网  [ 2017年11月06日 ]  【

  吉林省护士延续注册申请审核表

  填报日期:__________年_________月_____________日

  1.申请人情况

 

姓    名

 

性    别

 

民    族

 

出生日期

    年       月      日

国    籍

 

身份证号

 

毕业学校

 

所学专业

 

学    制

 

学    历

 

学    位

 

健康状况

 

毕业时间

       年     月     日

护士执业证书编号

 

专业学习经历

 

 

 

 

 

 

  2.申请人工作单位及工作详情

工作单位名称

 

单位登记号

 

行政区划

省(自治区/直辖市)             地区(市)            县(区)

邮政编码

 

单位电话

 

工作科室

 

技术职称

 

工作类别

 

职务

 

参加工作时间

年         月         日

  3.申请人签名

  4.申请人工作单位意见(由工作单位填写)

工作单位意见:         

 

同意□         不同意□

                                                    

 

单位法定代表(授权者)签字

 

                                             

单位盖章  

                                      填写日期        年     月     日

  5.注册机关意见(由注册机关填写)

准予延续注册□                  不准予延续注册□

 

不准予延续注册理由:

 

 

 

 

 

注册机关盖章

 

 

 

 

 

 

                                       填写日期         年     月     日

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