临床急救护理知识点：进一步生命支持

　　进一步生命支持

　　(Advanced life support，ALS)

　　进一步生命支持(Advanced life support，ALS)

　　指在对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后，运用专业救护设备和急救技术，建立并维持有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立有效静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发疾病。

　　其中主要包括氧疗、建立人工气道、循环支持和药物治疗。

　　一、气道评估管理 (A)

　　心肺复苏时急救人员可采用口咽气道、鼻咽气道以及其他可选择的辅助气道保证人工呼吸。

　　高级侵入性气道支持技术如喉罩、气管插管、食管气管联合插管等。

　　1 口咽通气管 (Oropharyngeal Airway)

　　口咽通气管主要应用于浅昏迷而不需要气管插管的病人。

　　2 鼻咽通气管(Nasopharyngeal airway)

　　鼻咽通气管在牙关紧闭、咬伤、颞颌关节紧闭、妨碍口咽气道置入的颌面部创伤时使用。

　　3 可选择的辅助气道

　　(1)喉罩(laryngel mask airway，LMA)

　　当昏迷病人气道反射消失时使用LMA可保持气道通畅，适合缺乏气管插管经验的人员使用，也可作为气管内插管不成功时开放气道的辅助手段使用。

　　可以应用于颈部损伤的病人，以及气管内插管不能达到合适位置的病人。

　　(2)食管气管联合插管

　　4 气管插管

　　(1)目的：

　　可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸

　　为机械通气提供管路

　　可实现气道内给药

　　(2)适应证：

　　昏迷、反射消失及气道阻塞;

　　有气道吸入的危险;

　　基础生命支持无法保持气道通畅;

　　需较长时间人工呼吸者;

　　需进行气管内吸引和冲洗者。

　　5 环甲膜穿刺

　　6 气管切开

　　主要用于心肺复苏后仍然长期昏迷的病人。

　　为了保持较长期的呼吸道通畅，易于清除气道分泌物，减少呼吸阻力和呼吸道解剖无效腔。

　　适用于

　　(1)上呼吸道狭窄;

　　(2)需长时间保持气道通畅;

　　(3)必须反复吸引气道。

　　二、呼吸评估及管理 (B)

　　通过检查确认通气设施放置正确，如检查插管位置和工作状态。

　　确认有效的给氧和通气量

　　吸氧浓度

　　ALS时推荐吸入100%浓度的纯氧，吸入高氧浓度往往会时动脉血氧饱和度达到最大值，从而达到最佳的动脉血氧含量。

　　氧气流量

　　心肺复苏过程中，在置入高级气道之后要注意以下三个非常重要的问题：

　　(1)确定高级通气装置位置正确

　　(2)进行持续心脏按压

　　(3)急救者应避免过度通气

　　1 简易呼吸器法

　　2 机械人工通气

　　心脏骤停后，为及时预防严重缺氧引起的脑功能损害，条件允许时应使用人工机械呼吸机。

　　三、循环支持 (C)

　　建立静脉通道

　　监测心律，依据心律和病情予适当用药

　　1 开放静脉

　　中心静脉途径：

　　颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。

　　外周静脉途径：

　　首选肘前静脉、颈外静脉，或经肘静脉插管到中心静脉;

　　建议在CPR时采用“外周静脉套管针+肘前静脉长套管针”的输液方式;

　　2 药物治疗

　　(1)用药目的：

　　提高心脏按压效果，激发心脏复跳，增强心肌收缩力;

　　增加心肌血流灌注量和脑血流量;

　　纠正酸血症或电解质失衡，使其血管活性药物更能发挥效应;

　　降低除颤阈值，为除颤创造条件，同时防止室颤的发生。

　　(2)给药途径

　　静脉给药

　　气管给药

　　心内给药

　　(3)常用药物(进一步生命支持用的药物)

　　肾上腺素

　　› 肾上腺素是CPR的首选药物，适用于任何类型的心脏骤停病人的复苏。

　　› 肾上腺素能受体和受体的兴奋剂量。加速心率，增加外周血管阻力，增强心肌收缩，有利于增加心肌和脑组织的血流量。

　　› 肾上腺素的“标准剂量”为首次静脉推注1.0mg，3～5分钟给药一次。

　　血管加压素

　　› 能更好地增加重要器官的血流灌注，增加脑组织供氧，改善复苏成功率和复苏后的神经功能。

　　多巴胺

　　› 复苏过程中多巴胺常用于治疗低血压，尤其是由于心动过缓和恢复自主循环后的低血压状态。

　　› 可联合使用正性肌力药(如多巴酚丁胺)或血管收缩药(如肾上腺素、去甲肾上腺素)，可增加心输出量和动脉灌注压。

　　阿托品

　　› 适应证：

　　v 用于治疗心室静止和心电-机械分离的心脏骤停病人，或经复苏自主循环恢复后心率减慢至50次/分以下的心脏骤停病人，或伴室性期前收缩及低血压的心动过缓病人。

　　› 禁忌证：

　　v 心肌梗死、心动过速病人或老年人应慎用，因其可致心率过速，加重心肌缺血或扩大梗死范围。

　　利多卡因

　　› 抗心律失常药

　　› 利多卡因是室性心动过速的首选药物。

　　地高辛

　　硝酸甘油

　　硝普纳

　　溶栓剂

　　利尿剂

　　呼吸兴奋剂

　　› 尼可刹米，又叫可拉明

　　› 洛贝林，又叫山梗菜碱

　　› 二甲氟林，又名回苏灵

　　› 美解眠，又名贝美格

　　碳酸氢钠

　　› CPR时使用碳酸氢钠目的在于消除心脏骤停时代谢性酸中毒的损害作用。

　　› 碳酸氢纳仅在心脏停搏时间较长和在有效通气的情况下应用，目前不作为心脏骤停时的一线抢救药物。

　　3 心电监护和电除颤

　　› 心跳骤停的流行病学研究显示，80%以上的心跳骤停类型为心室颤动。

　　› 终止室颤的最迅速、最有效手段是电除颤。

　　› 室颤患者能否存活，决定于从室颤发生到首次电除颤治疗的时间。

　　› 室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或心电-机械分离。

　　› 早期除颤应放在BLS中

　　› 电极放置位置：标准位(胸骨右缘锁骨下方、左乳头的外侧)

　　非同步直流电除颤：适用于室颤。

　　同步电复律：在QRS波群出现的时间点(同步)施行电击，适用于室上性心动过速、房颤及房扑。

　　四、明确诊断 (D)

　　v 尽可能迅速通过心电监护和必要的血流动力学监测，明确引起心搏骤停的病因和心律失常的类型，寻找治疗的主要目标，采取相应的治疗措施。