基础护理知识和技能常年考点（7）

　　生命体征的评估

　　(一)体温的评估与护理

　　1、体温的生理变化①年龄：新生儿体温随环境影响，儿童略高于成人，老年人体温偏低;②性别：女性高于男性③昼夜时间：清晨 2-6h 最低，下午 2-8h最高④其他：情绪紧张、精神紧张，进食均可使体温升高;而安静、睡眠可使体温下降

　　2、发热的临床过程：①体温的上升期：病人表现畏寒、皮肤苍白、无汗、寒战②高热持续期：病人颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸深快、、脉搏加快、尿量减少③退热期：病人大量的出汗、皮肤温度降低，体温下降时易出现虚脱或休克现象，血压下降、脉搏细速、四肢厥冷

　　3、热型：①稽留热：体温持续，在 39-40℃，24h 波动不超过 1℃常见于伤寒、肺炎链球菌肺炎②弛张热：体温在 39℃以上，24h 波动超过 1℃，最低体温仍高于正常水平，常见于败血症③间歇热：高热于正常体温交替有规律地反复出现，常见于疟疾④不规则热：体温在 24h 中变化不规则，持续时间不定，常见于流行性感冒、肿瘤性发热如：患者男性，28 岁，因高烧入院，.护士为其量体温发现，早体 8h 体温为 39 度，下午 4h 达到 39.8 度，此热型符合：稽留热((解析：该患者最高温与最低温相差 0.8 度，没超过 1 度)

　　4、高热病人应给予：流质饮食

　　5、测量体温的注意事项：1)根据病情选方法：①婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术和呼吸困难不能合作的病人，不宜测口温②凡消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者、腋下炎症者、创伤或手术病人，不宜测腋温③凡直肠和肛门手术、腹泻以及心肌梗死不宜测肛温;2)病人进食饮水或进行蒸气吸入，面颊冷热敷，须隔 30min 后测口温;3)测口温时，病人不惧咬碎体温计时，应立即消除玻璃碎屑以免损伤唇、舌，口腔、食管和胃肠道的黏膜;口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收;4)凡给婴幼儿、昏迷、危重病人及精神异常者测体温时，应有专人看护，以免发生意外;5)如发现体温与病情不相符合，应守在病人身旁重新测量。

　　(二)脉搏的评估及护理

　　1、速脉：安静状态下超过 100 次/分，常见于高热、甲亢、休克、大出血前期的病人

　　2、缓脉：安静状态下低于 60 次/分，常见于颅高压，甲减、房室传导阻滞的病人

　　总结提示：颅高压患者的生命体征的特点是：两慢一快，即心率慢、呼吸慢、血压高

　　3、间歇脉：在一系列正常的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏，其后又— 较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，见于各种心脏病和洋地黄中毒等病人

　　4、脉搏短绌(绌脉)：在同一单位时间内，脉率少于心率，常见于房颤病人

　　5、洪脉：当心排出量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。见于高热、甲亢

　　6、丝脉：又称细脉，当心排出量减少，动脉充盈度降低，脉搏细弱无力， 扪之如细丝称丝脉。见于心功能不全、大出血、休克等病人

　　7、测量脉搏的首选部位：桡动脉

　　8、脉搏短绌的测量：由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率， 由听心率者发出“起”“停”口令，两人同时开始，测 1min，记录方法：心率/脉率

　　(三)呼吸的评估及护理

　　1、潮式呼吸：又称陈-施呼吸，特点表现为开始时呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达高潮后逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停 5-30s，再重复以上呼吸，如此周而复始。常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、颅高压、酸中毒、巴比妥类药物中毒

　　2、间歇呼吸：又称毕奥呼吸，表现为呼吸暂停现象交替出现，见于颅内病变，呼吸系中枢衰竭病人

　　3、深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深大而规则的呼吸，见于尿毒症、糖尿病引起的代谢性酸中毒病人

　　4、蝉鸣样呼吸：吸气时有高调音响，声音似蝉鸣。见于喉头水肿、痉挛或喉头有异物

　　5、鼾声呼吸：呼气时有鼾声，发生机制：由于气管或支气管有较多分泌物蓄积，多见于深昏迷病人

　　6、吸气性呼吸困难主要见于：喉头水肿;呼气性呼吸困难主要见于：支气管哮喘病

　　7、测量呼吸时病人的手不离开诊脉的部位是为了：避免因紧张而影响检查结果