2012执业护士考试基础护理：护理评估概述

　　1.病人的健康资料是确立护理诊断的依据。因此客观、完整地收集资料有利于护士准确地确立护理诊断

　　2.制定护理计划提供依据。

　　3.为评估护理效果提供依据。

　　4.积累资料，为护理科研提供依据。有利于收集病人的健康动态资料，指导护理计划的修改和补充。

　　（二）资料的类型

　　1.主观资料　病人的主诉是病人对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。如“我感觉烦闷”“我担心自己的病治不好了”“我希望得到最好的护理照顾”等。

　　2.客观资料　是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。如血压120/80mmHg、心率86次/min、血红蛋白60g/L、右下腹肿物3cm×5cm等。

　　（三）资料的来源

　　1.直接来源病人　是健康资料的主要来源。

　　2.间接来源病人家属、抚养人及关系密切的朋友、同事等。

　　有关保健人员，如主治医师、营养师、心理医师等。

　　病案记录、有关的实验室检查、既往健康记录、儿童预防接种记录等。

　　体格检查所见。

　　医疗和护理的有关文献资料。

　　（四）资料的内容

　　1.病人的一般资料　主要有病人的姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、婚姻状态、家庭住址、宗教信仰、联系人等。现在健康状况此次发病情况、住院目的、入院方式及医疗诊断等。

　　2.过去健康状况　既往患病史、家族病史、过敏史、住院史、手术史、婚育史等。

　　3.生活状况及自理程度如饮食、睡眠或休息、排泄、清洁卫生、自理能力、活动方式等。

　　4.护理体检　包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况及心、肺、肝、肾的主要阳性体征。

　　5.心理社会状况　如性格特征、情绪状态、对疾病的认识和态度、康复信心、对护理的要求、希望达到的健康状态、应对能力等。工作环境、医疗保健待遇、经济状况、家属成员对病人患病的态度及对疾病的了解和认识等。近期的应激事件如失业、丧偶、离婚、家人生病等。