江苏省卫生厅行政许可
申请表
申请项目
申 请 人
申请日期
江苏省卫生厅制
填表说明
一、本表用于申请江苏省护士执业许可(遗失补办)。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字，英文用12号字)或复印。
四、申请人应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，并装订成册。
五、申请人填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生厅行政许可受理服务中心。
护士执业许可遗失补办申请
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申请人 |
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地址 |
邮 编 |
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联系电话 |
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申请项目 |
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所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1. 报刊遗失声明（内容包括姓名、工作单位、证书号码，并声明作废）； □2.单位证明原件； □3.身份证明原件； □4.《护士执业注册申请审核表》原件； □5.近期一寸免冠正面半身彩色照片1张。 | |||||||
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本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我本人愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 | |||||||
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申请人： |
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年 月 日 |
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执业机构 意见：
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（盖 章）
负责人签名： 年 月 日 |
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市级卫生行政部门审核意见： |
（盖 章）
审核人签名： 年 月 日 |
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备注 |
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点击下载>>>护士执业证书遗失补办申请表
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