2020年妇产科护理学主管护师考试辅导：分娩期妇女的护理_第2页

　　第二节　正常分娩妇女的护理

　　一、枕先露的分娩机制

　　1.衔接

　　2.下降

　　3.俯屈

　　4.内旋转

　　5.仰伸

　　6.复位及外旋转

　　7.胎儿娩出

　　衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇在预产期前1～2周内胎头衔接。

　　下降：胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降，是胎儿娩出的首要条件。下降动作贯穿于分娩全过程，与其他动作相伴随。

　　俯屈：胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，胎头枕部遇肛提肌阻力，胎头衔接时的枕横径变为为枕下前囟径称为俯屈。

　　内旋转：胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称为内旋转。

　　仰伸：胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸。

　　复位：胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系称为复位。

　　外旋转：胎肩在盆腔内继续下降，前(右)肩向母体前方旋转45°，使胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向，同时，胎头枕部需在外也继续向左旋转45°，以保持胎头矢状缝与胎肩成垂直关系，称为外旋转。

　　二、先兆临产

　　分娩发动之前，孕妇出现预示不久将临产的症状，称先兆临产。

　　1.不规律的子宫收缩

　　2.胎儿下降感

　　3.见红

　　三、临产诊断

　　临产的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

　　四、产程分期

　　分娩全过程，从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。

　　1.第一产程(宫颈扩张期)：从开始出现规律宫缩至宫口开全(10cm)。初产妇需11～12小时;经产妇需6～8小时。

　　2.第二产程(胎儿娩出期)：从宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时，经产妇约需几分钟至1小时。

　　3.第三产程(胎盘娩出期)：从胎儿娩出到胎盘娩出。约需5～15分钟，一般不超过30分钟。

　　五、产程护理

　　(一)第一产程妇女的观察和护理

　　1.临床表现

　　(1)规律宫缩：产程开始时，宫缩间歇期5～6分钟，持续约30秒。宫口开全(10cm)后，宫缩间歇期仅1～2分钟，持续时间60秒或以上。

　　(2)宫颈扩张：阴道检查或肛门检查可以确定宫口扩张程度。

　　宫颈扩张曲线

　　潜伏期：从临产至宫颈扩张3cm。约8小时，超过16小时称为潜伏期延长。

　　活跃期：宫口开大3cm至宫口开全，约4小时，超过8小时称活跃期延长。

　　(3)胎头下降程度：是决定能否经阴道分娩的重要项目。

　　(4)胎膜破裂(简称破膜)

　　破膜：当羊膜腔内压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂，促进产程进展。破膜多发生于宫口近开全时。

　　2.辅助检查

　　(1)胎儿监护仪：有外监护与内监护两种类型。

　　外监护时，可描记宫缩曲线，可以看出宫缩强度，频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。

　　3.护理措施

　　(1)一般护理

　　1)待产环境：应提供安静无刺激性的环境，室内空气新鲜，温湿度适宜。

　　2)支持系统：可实行导乐待产，允许丈夫、家人在分娩过程中陪伴产妇，或提供家庭化分娩室，给予待产妇心理上的支持。

　　3)护士应加强与待产妇的沟通，消除待产妇紧张、情绪。

　　4)评估并记录待产妇的身体状况，既往病史，孕期情况，此次住院原因等，同时向待产妇讲解产程中各种注意事项。

　　5)在分娩过程中，应及时向待产妇通报产程进展情况，以增强其自信心。

　　6)监测生命体征：入院后应测体温、脉搏、血压，如体温>37.5℃，脉搏>100次/分，应通知医生。血压应每4小时测一次，若血压≥140/90mmHg，应警惕待产妇发生抽搐的可能。

　　7)观察并发症的征象：如有头晕、眼花、头痛、呕吐、上腹部痛，子宫收缩异常，待产妇烦躁不安、呼吸困难等应引起高度重视。注意阴道流血量，若阴道流血为鲜红色、量多大于月经量，应及时与医生联系以除外前置胎盘或胎盘早剥等情况发生。

　　8)活动：宫缩不强且未破膜的待产妇可在室内走动，可有助于加速产程进展。但如有合并症的待产妇，如阴道流血多、头晕、眼花等自觉症状，应卧床取左侧卧位。

　　9)注意破膜时间：破膜后应立即卧床，听胎心音，行肛诊，注意观察有无脐带脱垂征象，记录破膜时间，羊水量及性状，破膜时间>12小时尚未分娩者，应用抗生素，预防感染。如系头位，羊水混有胎粪呈黄绿色，表示胎儿宫内缺氧，应积极处理。

　　10)饮食：鼓励待产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意补充水分，以保证精力和体力充沛。

　　11)预防尿潴留：临产后护理人员应每2～4小时提醒待产妇排尿一次，以防止膀胱过度膨胀影响胎先露下降及子宫收缩，延长产程。

　　12)基础护理：破膜的待产妇，应由护士冲洗外阴2次/日，保持外阴清洁。

　　(2)产程护理

　　1)产程图：产程图以临产时间(h)为横坐标，以宫颈扩张度(cm)为纵坐标在左侧，胎头下降程度在右侧，画出宫颈扩张和胎头下降的曲线。

　　2)勤听胎心音：正常胎心率为120～160次/分。

　　临产后，应每隔1小时在宫缩间歇时听取胎心音一次，每次听一分钟并记录。宫缩紧时应每30分钟听取一次。

　　注意：胎心>160次/分、<120次/分、晚期减速→胎儿窘迫→吸氧、左侧卧位→通知医生

　　3)观察子宫收缩：宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。

　　4)阴道检查：应在严密消毒外阴后进行，检查者戴无菌手套。阴道检查能直接摸清胎头，触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度。

　　初产妇宫口开全至10cm，经产妇宫口开大3～4cm且宫缩好，可护送产房准备接生。

　　(二)第二产程妇女的观察和护理

　　1.临床表现　第二产程宫缩持续时间长，间歇时间短，产力最强。宫口开全后，若仍未破膜，常影响胎头下降，应行人工破膜。

　　胎头拨露：胎头于宫缩时暴露于阴道口，当宫缩间歇时又缩回阴道内。

　　胎头着冠：在宫缩间歇时，胎头也不再回缩，此时胎头双顶径已越过骨盆出口。

　　2.辅助检查

　　用胎儿监护仪监测胎心率，以及胎心率与宫缩的变化关系。若条件允许，可持续监护，以便及时发现异常，及时处理。

　　3.护理措施

　　(1)产房准备：一般要求产房的设施大致和手术室相似，并备有母婴的抢救设备和药品。

　　(2)指导待产妇正确使用腹压：严密观察待产妇的一般情况，测血压，听胎心音。指导待产妇在宫缩时屏气用力，增加腹压，将胎儿娩出，是第二产程的首要护理目标。

　　待产妇一般采取半坐卧位，双腿屈曲，双脚置于脚蹬上，待产妇双手握住产床边把手。在宫缩间歇时，待产妇应尽量放松，安静休息。

　　(3)胎儿监护：应每5～10分钟听胎心音一次，有条件时可使用胎心监护仪。

　　(4)消毒外阴：用10%消毒肥皂水或碘伏，进行两遍外阴消毒。

　　(5)接生准备：备好新生儿睡床，开启热辐射开放暖箱，打开产包，备好无菌生理盐水，新生儿吸痰器，如为初产妇应准备会阴侧切包及局麻药品。

　　(6)胎头娩出：接生者要掌握好胎头娩出的时机。保护会阴的同时协助胎头俯屈，使胎头以最小径线，最好在宫缩间歇时，嘱产妇稍向下屏气，使胎头缓慢娩出，可预防会阴撕裂。

　　会阴过紧或胎头过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。

　　会阴切开术

　　1.会阴左侧后-侧切开术

　　2.会阴正中切开术：术者于宫缩时沿会阴后联合中央垂直切开，长约2cm，不要损伤肛门括约肌。

　　此方法剪开组织少、出血量少、术后局部组织肿胀及疼痛较轻微，但切口有自然延长导致撕裂肛门括约肌的危险。故胎儿大、助产不熟练者不宜采用。

　　胎头娩出后→清理呼吸道

　　脐带绕颈→用手将脐带顺肩推下或从头部脱出

　　胎肩娩出→防止损伤臂丛神经

　　产妇臀下放一接血器→以测量出血量

　　胎肩娩出

　　(7)脐带处理：距脐根0.5～1.0cm处用脐带夹结扎脐带，或用粗丝线分别在距脐根0.5cm、1.0cm处结扎两遍，注意用力适当，必须扎紧，以防脐带出血。于线上0.5cm处剪断脐带，挤净断面上的脐血，用20%高锰酸钾或2.5%碘酊及75%乙醇消毒脐带断面。

　　处理脐带

　　(三)第三产程妇女的观察及护理

　　1.临床表现

　　(1)胎盘剥离：胎儿娩出后，产妇顿感轻松，子宫底降至平脐，宫缩暂停几分钟后又重出现。因胎儿娩出后子宫腔容积突然明显缩小，胎盘与子宫壁发生错位而剥离排出。

　　胎盘剥离征象

　　①宫体变硬、宫底升高达脐上;

　　②阴道口外露的一段脐带自行延长;

　　③阴道突然流出血液;

　　④轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。

　　胎盘剥离及排出方式

　　1)胎儿面娩出式：胎盘从中央开始向周围剥离有少许出血，此方式多见。

　　2)母体面娩出式：胎盘从边缘开始剥离再向中央剥离，出血较多，此方式较少见。常会伴随胎盘碎片存留。

　　(2)胎儿娩出后，子宫底降至平脐，宫缩暂停，几分钟后又重新出现。

　　2.辅助检查

　　根据病情需要，选择血常规、出凝血时间、血气分析及心电图等检查，以协助判断母婴的状况。

　　3.护理措施

　　(1)协助胎盘娩出：当确定胎盘完整剥离时，应在宫缩时用左手握住子宫底轻压子宫，嘱产妇稍向下用力，同时右手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出。胎盘娩出后，按摩子宫刺激其收缩以减少出血。

　　如胎儿娩出后15～30分钟，排除膀胱充盈及给宫缩剂后胎盘仍不排出，可经脐静脉注入40℃生理盐水200～500ml，利用膨胀绒毛和温热的刺激，促使胎盘剥离。如经上述处理仍无效者，应在严格执行无菌技术操作下行手取胎盘术。

　　(2)检查胎盘胎膜：将胎盘铺平，仔细检查胎盘、胎膜是否完整，注意有无胎盘小叶缺损，血管有无断裂，及时发现副胎盘。若发现有残留胎盘和胎膜时，应在无菌操作下取出残留组织。

　　(3)检查软产道：胎盘娩出后应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂开。如有裂伤，应立即缝合。缝合前应用无菌生理盐水冲洗伤口，预防伤口感染。

　　(4)预防产后出血：胎儿娩出后，遵医嘱注射缩宫素。

　　(5)新生儿即时护理

　　阿普加评分(Apgar)：肤色、心率、对刺激的反应、肌张力和呼吸。

　　8～10分为正常新生儿;

　　4～7分为轻度窒息，需积极处理;

　　0～3分为重度窒息，需紧急抢救;

　　一般于生后1分钟、5分钟、10分钟，各进行一次评分。

　　1)新生儿保暖：新生儿出生后，应立即给予保暖，以预防体热散失过速。

　　2)早开奶：在出生1小时内，通过婴儿吸吮母亲的乳房，可刺激垂体释放催乳素及缩宫素，促使早下奶并可预防产后出血，同时也建立了母婴情感的交流。

　　3)眼睛护理：出生后用眼药水滴双眼，以预防经过产道时新生儿眼睛受感染。

　　4)新生儿测量体重、身长，右手腕系上写有母亲姓名和病历号的手腕条，将婴儿右脚底纹印在婴儿病历上。

　　(6)产后即时护理：分娩后继续在产房内观察2小时。因为此阶段产妇易发生并发症，最常见是产后出血。每15～30分钟测量一次血压、脉搏，询问产妇有无头晕、乏力等。

　　1)阴道流血不多，但宫缩欠佳，子宫底上升表示子宫腔内有积血，应挤压子宫底排出积血，同时按摩子宫，给予宫缩剂。

　　2)注意膀胱是否过胀，必要时导尿，以免影响子宫收缩。

　　3)产妇自觉肛门坠胀感，应警惕有会阴阴道血肿，应行肛门检查以便确诊。