2019年初级护师考试儿科护理学重点第十四章第二节

　　第十四章　常见急症患儿的护理

　　配套练习：

　　儿科护理学2019年初级护师考试试题：常见急症患儿的护理1

　　儿科护理学2019年初级护师考试试题：常见急症患儿的护理2

　　儿科护理学2019年初级护师考试试题：常见急症患儿的护理3

　　第二节　急性颅内压增高

　　急性颅内压增高

　　是由于多种原因引起脑实质体积增大或颅内液体量异常增加，造成颅内压力增高的一种严重临床综合征。

　　临床主要表现为头痛、呕吐、意识障碍、惊厥、生命体征改变等，若抢救不及时易发生脑疝导致死亡。

　　(一)病因及发病机制

　　1.病因

　　(1)颅内、外感染：如脑膜炎、脑炎、中毒性菌痢、重症肺炎等。

　　(2)颅内占位性病变：如脑肿瘤(包括脑膜白血病)、脑寄生虫(如囊虫病)、脑脓肿或脑血管畸形、各种原因引起的脑出血和脑血肿等。

　　(3)脑缺血缺氧：如各种原因引起的窒息、休克、呼吸心跳骤停、一氧化碳中毒、癫痫持续状态等。

　　(4)脑脊液循环异常：如先天或后天因素造成的脑积水。

　　(5)其他：如高血压脑病、水电解质紊乱、药物或食物中毒等。

　　颅内压增高的常见原因不包括

　　A.硬膜外水肿快

　　B.脑水肿

　　C.梗阻性脑积水

　　D.颅骨缺损

　　E.脑肿瘤

　　【正确答案】D

　　2.发病机制

　　颅内压是指颅腔内脑组织、脑血管系统及脑脊液所产生的压力，正常时保持相对恒定，如脑组织、脑脊液或颅内血管床中任何一种内容物体积增大时，其余内容物的容积则相应地缩小，以缓冲颅内压的增高，当代偿功能超过限度时即发生颅内压增高，

　　严重时迫使部分脑组织嵌入孔隙，形成脑疝，导致中枢性呼吸衰竭，危及生命。

　　(二)临床表现

　　1.头痛 一般晨起较重，哭闹、用力或头位改变时可加重。婴儿因囟门未闭，对颅内高压有一定缓冲作用，故早期头痛不明显，仅有前囟紧张或隆起，出现头痛时表现为烦躁不安、尖叫或拍打头部，新生儿表现为睁眼不睡和尖叫，此时病情已较严重。

　　2.呕吐 因呕吐中枢受刺激所致，呕吐频繁，晨起明显，常不伴有恶心，多呈喷射性。

　　3.意识改变 颅内高压影响脑干网状结构，导致意识改变。早期有性格变化、淡漠、迟钝、嗜睡或兴奋不安，严重者出现昏迷。

　　4.头部体征

　　1岁内小儿有诊断价值。如头围增长过快、前囟紧张隆起并失去正常搏动、前因迟闭与头围增长过快并存、颅骨骨缝裂开等。

　　5.眼部表现

　　颅内压增高导致第6对脑神经单侧或双侧麻痹，出现复视或斜视、眼球运动障碍;

　　上丘受压可产生上视受累(落日眼);

　　视交叉受压产生双颞侧偏盲、一过性视觉模糊甚至失明。

　　眼底检查可见视乳头水肿、小动脉痉挛、静脉扩张，严重者可见视网膜水肿。

　　眼底视神经乳头水肿 示意图

　　6.生命体征改变

　　多发生在急性颅内压增高时，早期表现为血压升高，继而脉率减慢，呼吸开始时增快，严重时呼吸慢而不规则，甚至暂停。

　　Cushing综合征 “两慢一高”-呼吸减慢、脉搏减慢、血压升高(收缩压明显)。

　　两慢一高呼吸减慢、脉搏减慢、血压升高(收缩压明显)。

　　7.脑疝

　　最常见的是颅中凹的颞叶海马沟回疝入小脑幕裂隙，形成小脑幕切迹疝;

　　如脑水肿继续加重，位于颅后凹的小脑扁桃体疝入枕骨大孔内，形成枕骨大孔疝。

　　(1)小脑幕切迹疝：表现为意识障碍加重、肌张力增高、两侧瞳孔不等大及对光反射减弱或消失，如不能及时处理患儿昏迷加重，可呈去脑强直至呼吸、循环衰竭。

　　(2)枕骨大孔疝：早期表现为颈强直或强迫头位，逐渐发展出现四肢强直性抽搐，可突然出现中枢性呼吸衰竭或呼吸猝然停止，双瞳孔缩小后扩大，眼球固定，意识障碍甚至昏迷、呼吸、循环衰竭。

　　应对 考试

　　小脑幕切迹疝：硬脑膜外血肿;

　　枕骨大孔疝：硬脑膜下血肿;

　　意识障碍早 生命体征晚

　　有典型瞳孔改变(由小-变大)

　　生命体征早 意识障碍晚

　　无典型瞳孔改变

　　有-颈项强直

　　瞳孔：忽大忽小(大小多变)

　　患儿5岁，阵发性头痛3个月，因突然剧烈头痛、反复呕吐半天急诊入院，检查：神志清醒，双瞳孔正常，颈项强直，半小时后突然呼吸停止，心跳存在，其诊断是

　　A.垂体腺瘤

　　B.急性脑水肿

　　C.急性脑膜炎

　　D.枕骨大孔疝

　　E.小脑幕切迹疝

　　【正确答案】D

　　【答案解析】早期表现为颈强直或强迫头位，逐渐发展出现四肢强直性抽搐，可突然出现中枢性呼吸衰竭或呼吸猝然停止，双瞳孔缩小后扩大，眼球固定，意识障碍甚至昏迷、呼吸、循环衰竭。根据题干的表现，可以判断是枕骨大孔疝。

　　(三)辅助检查

　　1.血、尿、粪常规、血液生化及脑脊液检查可协助诊断。

　　2.B型超声波检查可发现脑室扩大、血管畸形及占位性病变等。

　　3.颅脑CT、磁共振成像、脑血管造影等检查可查出颅内占位性病变。

　　(四)治疗原则

　　1.急救处理 疑有脑疝危险时需做气管插管，保持呼吸道通畅;快速静脉注入20%甘露醇，有脑疝表现时2小时给药1次。有脑干受压表现者，行颅骨钻孔减压术，或脑室内或脑膜下穿刺以降低颅压。

　　2.降低颅压 ①使用高渗脱水剂：首选20%甘露醇，一般4～8小时给药一次;②重症或脑疝者可合并使用利尿药：首选呋塞米(速尿)，可在两次应用高渗脱水药之间或与高渗脱水药同时使用;③肾上腺糖皮质激素：常用地塞米松，用药2日左右，用较大剂量时要逐渐减量而渐停;④穿刺放液或手术处理。

　　3.对症处理及病因治疗。

　　(五)护理措施

　　1.降低颅内压，预防脑疝

　　(1)防止颅内压增高：避免一切刺激，加强监护;置患儿于头肩抬高25°～30°侧卧位休息，避免呕吐造成窒息;

　　检查或治疗时不可猛力转头、翻身、按压腹部及肝脏;

　　避免患儿哭闹，护理和治疗操作集中进行，动作应轻、快，以免频繁惊扰患儿使颅内高压加重。

　　(2)按医嘱应用降低颅内压的药物：用甘露醇时需注意：

　　①用药前要检查药液，若有结晶可将制剂瓶放在热水中浸泡，待结晶消失后再用，静脉滴入时最好用带过滤网的输液器，以防结晶进入血管内;

　　②不能与其他药液混合静脉滴注，以免产生结晶沉淀;

　　③用药时在15～30分钟快速滴入达到所需浓度;

　　④推注时不能漏到血管外，以免引起局部组织坏死，一旦发生药物外漏，需尽快用25%～50%硫酸镁局部湿敷和抬高患肢。

　　(3)严密观察患儿生命体征、眼球运动及瞳孔变化，每15～30分钟记录1次。若发现脑疝先兆，立即通知医生并做好抢救准备。

　　2.减轻头痛

　　(1)保持安静，避免刺激、头部剧烈运动、哭闹、咳嗽、大便用力等，以免引起头痛加重。

　　(2)对年长患儿诉说头痛要立即给予应答并表示关心，采取安抚措施，如轻轻抚摸或按摩、心理暗示等，帮助患儿分散注意力。

　　3.健康指导

　　(1)解释对患儿采取避免刺激、取头肩抬高侧卧位等措施的目的，介绍预后估计，给予心理支持。

　　(2)需做腰椎穿刺的患儿，在穿刺前先向家长说明检查脑脊液的目的，强调检查的安全性，消除恐惧心理以取得合作;穿刺后让患儿去枕平卧6小时，以防发生头痛。

　　(3)指导昏迷患儿的家长观察呼吸、脉搏、神志等情况，讲解并示范帮助患儿翻身、清洁皮肤并保持干燥等操作方法。

　　(4)出院时指导家长继续观察患儿是否发生并发症及后遗症，如通过“游戏”的方式观察患儿的反应和肢体活动情况，及早发现有无智力障碍、肢体瘫痪等。

　　不属于化脓性脑膜炎颅内压增高的表现是

　　A.喷射性呕吐

　　B.剧烈头痛

　　C.血压增高

　　D.前囟饱满

　　E.电解质紊乱

　　【正确答案】E

　　颅内压增高的典型表现是

　　A.头痛、呕吐、视神经乳头水肿

　　B.昏睡、昏迷

　　C.瞳孔散大、对光反射消失

　　D.头晕、猝倒

　　E.头皮静脉怒张

　　【正确答案】A

　　急性颅内压增高时病人早期生命体征改变为

　　A.血压升高，脉搏变缓，脉压变小

　　B.血压升高，脉搏增快，脉压增大

　　C.血压降低，脉搏变缓，脉压变小

　　D.血压降低，脉搏增快，脉压变小

　　E.血压升高 脉搏变缓，脉压增大

　　【正确答案】E

　　男，4岁。因脑外伤住院。住院后患者出现脑疝征兆，立即输入20%甘露醇治疗，其目的是

　　A.降低血压

　　B.升高血压

　　C.降低颅内压

　　D.升高颅内压

　　E.增加血容量

　　【正确答案】C