护士执业注册申请审核表
单 位：________________________________________
姓 名：________________________________________
身份证号：______________________________________
联系电话：：____________________________________
人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1.申请人情况
|
|
姓 名 |
|
性 别 |
|
民 族 |
| ||||
|
出生日期 |
年 月 日 |
国 籍 |
| |||||||
|
身份证号 |
| |||||||||
|
通过护士执业资格考试时间 |
年 |
考试成绩 |
| |||||||
|
毕业学校 |
| |||||||||
|
所学专业 |
|
学 位 |
|
学 历 |
| |||||
|
毕业时间 |
年 月 日 |
学 制 |
|
健康状况 |
| |||||
|
专业学习经历
| ||||||||||
2.拟聘用申请人的工作单位情况
|
工作单位名称 |
| ||
|
单位登记号 |
| ||
|
行政区划 |
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） | ||
|
邮政编码 |
|
单位电话 |
|
3.是否首次注册
是□ 否□
4、如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
|
现技术职称 |
|
现工作科室 |
|
|
职务 |
|
工作类别 |
|
|
参加工作时间 |
年 月 日 | ||
|
工作经历
| |||
5.申请人签名
6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
|
工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者）签字
|
单位盖章 |
|
填写日期 年 月 日 | |
7.县(市、区)卫生行政部门意见
|
同意□ 不同意□
选择不同意的，请说明理由：____________________________
审核人签字：_____________________
负责人签字：_____________________ |
单位盖章 |
|
填写日期 年 月 日 | |
8.市(州)卫生行政部门意见
|
同意□ 不同意□
选择不同意的，请说明理由：____________________________
审核人签字：_____________________
负责人签字：_____________________ |
单位盖章 |
|
填写日期 年 月 日 | |
9.省级卫生行政部门意见
|
准予注册□ 护士执业证书编号： |
|
不准予注册□ 理 由：
|
|
注册机关盖章：
|
|
填写日期 年 月 日 |
点击下载：护士执业注册申请审核表word版本
考试网整理了湖北省各市护士首次注册所需材料、表格下载，护士执业证书延续注册材料、变更注册查询入口、注销注册信息、证书遗失补办信息如下：
学员咨询热点：
护士资格证和护士执业证书常见问题答疑 全国护士执业证书编号查询入口
不想错过湖北省2017年护士资格证考试注册信息？最新资讯信息欢迎加入：QQ群号：361405426。
抑或 扫码进群
责编：liumin2017
上一篇：护士电子注册什么时候截止呢?
下一篇：武汉护士延续注册申请审核表
相关阅读
报考指南
焚题库
护士资格备考必备
热点排行
- 模拟试题
- 历年真题
- 焚题库