2020年护士资格证重点辅导：水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理

　　水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理

　　一、概述

　　1.体液组成及分布

　　成年男性体液约占体重的60%;女性约占50%;婴幼儿可高达70%～80%。男、女性细胞外液均约占体重的20%。

　　经典例题：2020年护士资格考试经典例题：水、电解质、酸碱平衡失调病人护理

　　2.体液平衡及调节

　　(1)水平衡：

　　正常成人每日摄入量：饮水1600ml，食物700ml，代谢氧化生水200ml，合计2500ml;

　　正常成人每日排出量：尿1500ml，粪200ml，呼吸300ml，皮肤蒸发500ml，合计2500ml。

　　(2)电解质平衡：维持体液电解质平衡的主要电解质Na+和K+。

　　(3)体液平衡的调节：体液容量及渗透压的稳定由神经-内分泌系统调节。

　　3.酸碱平衡及调节

　　人体主要依靠体液中存在的缓冲对、肺和肾调节酸碱平衡。缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为重要，其比值保持于20:1。

　　二、水和钠代谢紊乱

　　(一)病因分类

　　1.等渗性缺水(最常见)：水和钠成比例丧失。

　　(1)消化液急性丧失：大量呕吐、肠瘘、肠梗阻等。

　　(2)体液急性丧失：急性腹膜炎、大面积烧伤早期等。

　　2.低渗性缺水：水和钠同时丢失，失钠多于失水，血清钠低于135mmol/L。

　　(1)胃肠道消化液持续性丢失：反复呕吐、腹泻或大创面慢性渗液。

　　(2)等渗性体液丢失病人只喝白开水，或静脉输入大量葡萄糖液。

　　(3)长期使用排钠利尿剂。

　　3.高渗性缺水：水和钠同时缺失，失水多于失钠，血清钠高于150mmol/L。

　　(1)水分摄入不足：长期禁食，吞咽困难，昏迷而未补充液体，或鼻饲高浓度肠内营养溶液。

　　(2)水分丧失过多：大面积烧伤经创面蒸发大量水分、高热大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高渗性利尿等。

　　4.水中毒(较少见)：总入水量超过排出量。

　　(1)肾衰竭排尿能力下降。

　　(2)机体摄水过多或静脉输液过多。

　　(3)各种原因引起ADH分泌过多。

　　(二)临床表现

　　1.等渗性缺水：恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低和少尿等症状，但不口渴。

　　短期内体液丧失达体重5%时：心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或降低、肢端湿冷等休克症状，常伴代谢性酸中毒。

　　2.低渗性缺水：口渴不明显，因缺钠出现疲乏、头晕、软弱无力，恶心呕吐、表情淡漠、腓肠肌痉挛性疼痛较明显;出现站立性昏倒、血压下降甚至休克。

　　早期尿量正常或略增多，但尿比重低，尿钠、氯含量下降;后期尿少，但尿比重仍低。

　　3.高渗性缺水

　　(1)轻度：缺水量占体重的2%～4%。口渴。

　　(2)中度：缺水量占体重的4%～6%。极度口渴，常伴烦躁、乏力、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少和尿比重增高。

　　(3)重度：缺水量大于体重的6%。除上述症状外，可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷等脑功能障碍的表现。

　　4.水中毒

　　(1)急性水中毒起病急，以脑水肿最为突出，表现为头痛、呕吐、视力模糊、谵妄、惊厥甚至昏迷，严重者可发生脑疝。

　　(2)慢性水中毒多被原发病的症状所掩盖，可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、体重增加、皮肤苍白等症状。

　　(三)辅助检查

　　1.实验室检查　红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容，三种缺水均有不同程度增高;水中毒时均降低。

　　2.血清电解质检查

　　低渗性缺水血清钠<135mmoI/L;

　　高渗性缺水血清钠>150mmol/L;

　　水中毒血钠可降至120mmol/L以下。

　　3.动脉血气分析　是否同时伴有酸(碱)中毒。

　　(四)处理原则

　　1.等渗性缺水：用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量。

　　2.低渗性缺水：轻、中度缺钠病人，补充5%葡萄糖盐溶液;重度缺钠病人静脉滴注适量高渗盐水。

　　3.高渗性缺水：饮水及经静脉补充5%葡萄糖溶液，必要时适量补钠。

　　4.水中毒：轻者限制水摄入，重者严禁水摄入外，静脉输注高渗盐水(3%-5%氯化钠溶液)，酌情使用渗透性利尿剂(呋塞米)。

　　(五)护理问题

　　1.体液不足　与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压等导致的大量体液丢失有关。

　　2.体液过多　与摄入量超过排出量相关。

　　3.有皮肤完整性受损的危险　与水肿和微循环灌注不足有关。

　　(六)护理措施

　　1.维持充足的体液量

　　(1)去除病因。

　　(2)实施液体疗法：

　　1)定量：生理需要量、已丧失量和继续丧失量(准确记录出入量)。

　　2)定性

　　3)定时：先快后慢，即第一个8小时补充总量的1/2，剩余1/2总量在后16个小时内均匀输入。

　　(3)疗效观察

　　2.纠正体液量过多

　　》控制水的摄入量，遵医嘱给予高渗溶液和利尿剂;

　　》注意观察病情的动态变化和尿量。遵医嘱做好透析护理。

　　3.维持皮肤和黏膜的完整性

　　》加强病情观察，预防压疮，经常用漱口液清洁口腔;

　　》严重口腔黏膜炎症者，口护一次/2h，遵医嘱给药。

　　(七)健康教育

　　1.高温环境作业者和进行高强度体育活动者出汗较多时，及时补充水分且宜饮用含盐饮料。

　　2.有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡者，及早就诊和治疗。

	等渗性脱水	低渗性脱水	高渗性脱水	水中毒
丢失成分	等比	钠＞水	钠＜水	入水＞排水
血钠（mmol/L）	135-150	＜135	＞150	＜120
病因	消化液急性丧失，肠瘘	消化液慢性丢失，慢性肠梗阻	原发性缺水，食管癌梗阻	排尿能力降低，肾衰
临床表现	舌干，不渴	神志差，口渴不明显	口渴	脑水肿
治疗原则	等渗，平衡盐	5%GNS，高渗	5%葡萄糖	高渗盐水
护理措施	补液（定量、定性、定时）			限水