创伤病人的护理
一、分类
(一)闭合性损伤
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损伤 |
定义 |
后果 |
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挫伤 |
钝性暴力所致皮下组织、肌肉和小血管损伤 |
伤部肿胀、疼痛和皮下淤血 |
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扭伤 |
外力使关节异常扭转引起关节囊、韧带、肌腱损伤 |
关节疼痛、肿胀和活动障碍 |
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挤压伤 |
人体肌肉丰富部位，遭受重物较长时间、较大范围的挤压造成受压部位肌肉广泛缺血坏死 |
发生肌红蛋白尿和高血钾，最终急性肾衰和休克 |
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爆震伤 |
爆炸产生的冲击波造成的损伤 |
内脏损伤（含气的肺组织、肠管多见） |
(二)开放性损伤
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损伤 |
特点 |
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擦伤 |
创面有擦痕、小出血点和浆液渗出 |
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刺伤 |
尖锐物体刺入人体所造成的损伤，创口小而深 |
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切割伤 |
创缘整齐，周围组织损伤较少，易造成血管、神经、肌腱等深部组织损伤 |
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裂伤 |
钝物打击引起软组织、皮肤裂开。创缘不整齐，易感染坏死 |
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撕脱伤 |
暴力的卷拉或撕扯，造成皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱等组织的剥脱，损伤严重 |
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火器伤 |
伤情复杂，易伤及深部器官和组织，破坏多，污染重，常有异物存留 |
二、病理生理
1.局部反应
是在多细胞因子参与下，发生的创伤性炎症反应、细胞增生和组织修复过程。
2.全身性反应
是因受到严重创伤，机体受刺激所引起的非特异性反应及代谢反应。
三、创伤的修复
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创伤修复过程 |
伤口填充与炎症反应 |
伤后立即发生，约持续3～5天； |
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细胞增殖与肉芽形成 |
大多软组织损伤需通过肉芽组织完成 | |
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组织塑形 |
成纤维C合成胶原纤维↑→（肉芽组织→坚韧的瘢痕组织） |
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愈合类型 |
一期愈合 |
组织修复以原来细胞为主，仅含少量纤维组织，创缘对合整齐、愈合快、功能良好 |
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二期愈合 |
以纤维组织修复为主，愈合时间长、瘢痕明显、功能欠佳（创伤大、坏死多、并发感染） | |
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影响修复因素 |
局部因素中伤口感染是最常见的原因，全身性因素主要有营养不良 | |
四、临床表现
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局部表现 |
疼痛 |
疼痛对伤情判断有意义，故诊断明确前慎用麻醉性止痛药 |
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肿胀和瘀斑 |
局部出血和（或）炎性渗出所致 | |
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功能障碍 |
疼痛→活动受限；结构破坏→功能障碍 | |
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伤口与出血 |
分清洁、污染、感染伤口（补），出血见于开放性损伤 | |
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全身表现 |
轻伤无明显的全身症状，较重者可有（发热、心率加快） | |
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并发症 |
重度创伤病人继发感染或伴休克可诱发多系统器官功能障碍，如AFR，应激性溃疡 | |
五、辅助检查(了解)
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实验室检查 |
血RT和血C比容 |
判断失血或感染情况 |
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尿常规 |
泌尿系统损伤和糖尿病 | |
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影像学检查 |
X线透视或摄片、B超、CT、MRI、选择性血管造影等，判断内脏损伤 | |
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穿刺和导管检查 |
胸、腹腔穿刺 |
有无内脏破裂、出血 |
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导尿 |
计算尿量、了解尿道和膀胱有无损伤 | |
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CVP |
判断血容量和心功能 | |
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其他 |
心电监护 |
观察病情及时采取措施 |
六、治疗原则
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全身治疗 |
积极抗休克、保护器官功能、营养支持、预防感染和破伤风等 | |
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局部治疗 |
闭合损伤 |
如骨折脱位＝及时复位+妥善固定＋功能锻炼；颅内血肿、内脏破裂等，应紧急手术 |
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开放损伤 |
清洁伤口及早清创缝合、应用抗生素，伤后12h内用破伤风抗毒素 | |
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清创术争取伤后6～8h内施行，污染较轻、头面部的伤口、早期已用抗生素等，清创缝合可延长至伤后12h | ||
七、护理问题
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疼痛 |
损伤刺激神经末梢、炎性物质刺激有关 |
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组织完整性受损 |
开放性伤口、皮肤的防御和保护功能受损等有关 |
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体液不足 |
组织出血、体液丢失有关 |
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潜在并发症 |
休克、挤压综合征、多器官功能障碍综合征 |
八、护理措施★
(一)急救
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原则 |
保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三 | |
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抢救生命 |
优先处理危及生命的紧急情况，如心跳骤停、窒息、活动性大出血、张力性或开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等 | |
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判断伤情 |
迅速进行全面、简略且有重点的检查，注意有无内脏损伤 | |
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呼吸支持 |
清理呼吸道，维持呼吸通畅 | |
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止血 |
压迫、加压包扎、止血带（每隔1h放松2～3min，防止肢体坏死）等 | |
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维持循环 |
抗休克（止痛、止血和扩容） | |
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包扎伤口 |
无菌或干净布料包扎 | |
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固定骨折 |
夹板或代用品 | |
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安全转运 |
疑有脊柱骨折 |
应三人以平托法或滚动法将病人平卧于硬板床上，防止脊髓损伤 |
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胸部损伤重者 |
宜取伤侧向下的低斜坡卧位，以利健侧呼吸 | |
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转运病人 |
转运途中病人的头部应朝后（与运行方向相反），避免脑缺血突然死亡 | |
(二)软组织闭合性创伤的护理
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观察病情 |
观察生命体征等，挤压伤病人应观察尿量、尿色等，注意是否AFR |
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局部制动 |
抬高患肢15～30°，以减轻肿胀和疼痛 |
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局部治疗 |
小范围软组织创伤后早期局部冷敷，以减少渗血和肿胀。24小时后可热敷和理疗，促进吸收和炎症消退 |
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促进功能恢复 |
病情稳定后，配合应用理疗、按摩和功能锻炼 |
(三)软组织开放性创伤的护理
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污染伤口 |
清创缝合注意术后护理 | |
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感染伤口换药，控制感染 |
换药顺序 |
清洁伤口→污染伤口→感染伤口 |
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换药次数 |
一期缝合术后2～3日换药1次，肉芽组织生长良好伤口1/日，或1/隔日，感染伤口1/日或数次 | |
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浅表肉芽伤口 |
肉芽生长健康 |
盐水擦后覆盖 |
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肉芽生长过度 |
剪平后以棉球压迫 | |
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肉芽水肿 |
5%氯化钠溶液湿敷 | |
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脓液多而稀 |
0.1%依沙吖啶或0.02%呋喃西林纱布湿敷 | |
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脓液稠厚而多 |
硼酸溶液（优琐）等湿敷 | |
(四)深部组织或器官创伤的护理
疑有颅脑、胸部、腹部和骨关节等部位的损伤，应严密观察病情变化，加强心、肺、肾、脑等重要器官功能的监测。采取积极的措施防治休克和多器官功能障碍，最大限度地降低病人死亡率。
(五)健康教育
社区人群注意交通安全及劳动保护。指导病人加强营养，以积极的心态配合治疗，促进组织和器官功能的恢复。督促病人坚持身体各部位的功能锻炼，防止因制动引起关节僵硬、肌萎缩等并发症，以促使患部功能得到最大康复。
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