2019年护士资格证重点辅导：精神分裂症病人的护理

　　精神分裂症病人的护理

　　精神分裂症

　　是一组病因未明的精神疾病，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，精神活动不协调。

　　自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，多发病于青壮年。

　　病因

　　▲1.遗传因素　遗传因素在本病的发生中起重要作用，精神分裂症可能是多基因遗传，由若干基因的叠加作用所致。

　　2.环境中的生物学和社会心理因素　环境因素包括母孕期的病毒感染，围产期、分娩过程中的损害及社会心理压力与应激。

　　3.大脑病理和脑结构的变化以及神经发育异常假说

　　4.神经生化病理

　　临床表现

　　(一)前驱症状

　　在出现典型的精神分裂症症状之前，患者常常伴有异常的行为方式和态度变化。

　　进展较缓慢，并且不具有特异性，不太引人注目。

　　1.个性改变

　　对亲属、同事或同学的态度变得冷淡，生活中逐步变得懒散，变得不严格遵守劳动纪律，性格反常、孤僻、无故发脾气、执拗、难于接近。

　　2.类神经症症状　焦虑、抑郁、失眠、头痛、易疲劳、注意力不集中、工作缺乏热情以及学习和工作能力下降等症状。

　　3.言行古怪

　　4.多疑、敌对及困惑感

　　感到对于周围环境的恐惧和对某些人不放心。

　　(二)感知觉障碍

　　精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉

　　以幻听最为常见。

　　幻听

　　多半是言语性的，有的幻听内容为争论性的，如议论患者的好坏;或评论性的，声音不断对患者的所作所为评头论足。

　　也可以是命令性的，此种幻听最应该引起工作人员注意，如：不许患者吃饭，让患者跳楼等。

　　评论性幻听和命令性幻听是精神分裂症具有的特征性幻听。

　　其他类型的幻觉

　　如患者拒绝进食，因为闻到食物里有毒药的味道物(幻嗅)

　　有的患者感到恐惧，经常看到有人在她面前来来往往，欲对她施暴(幻视)

　　一位患者一坐到床上就感到有一种被电的感觉(幻触)

　　思维及思维联想障碍

　　1.妄想

　　初期，患者对自己的某些不合常理的想法还持将信将疑的态度，随着疾病的进展，逐渐与病态的信念融为一体。最多见的妄想是被害妄想与关系妄想。他人的一颦一笑、一举一动都暗有所指。严重者甚至连报章杂志、广播电视的内容都认为与己有关。

　　妄想的内容与患者的生活经历、教育背景有一定的联系。

　　如一位大学教授认为人破坏他的科研成果，将他用于科研观察的动物换来换去;

　　一位农村妇女认为食物中被邻居下毒，提着家里的食品到处上告，要求法医化验里面的毒物。

　　2.被动体验

　　患者丧失了支配感，相反，感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都是受人控制的。

　　举例：

　　一位患者这样表述自己的被动体验：“我觉得自己变成了一个木偶，一举一动都受人操纵。想什么事，说什么话，做什么表情，都是被安排好的。最让人难受的是，我说的话，我做的事，跟我平常没什么两样，外人根本看不出来我有什么变化。只有我自己知道我已经不是我，是完全受人摆布的。

　　3.思维联想障碍

　　在回答医生的问题时，句句说不到点子上，但句句似乎又都沾点儿边，令听者抓不住要点(思维散漫)

　　严重者言语支离破碎，根本无法交谈(思维破裂)

　　患者言谈令人难以理解的另一个原因是逻辑关系混乱

　　如一位女患者说：“我脑子里乱哄哄的，都是因为我太聪明了。我的血液里全是聪明，又浓又稠。我必须生个孩子，把我的聪明分给他一半，我才能好。要不然我就得喝美年达汽水，把我的聪明冲淡一点……，我想喝美年达汽水。”

　　4.思维贫乏

　　语量贫乏，缺乏主动言语，在回答问题时异常简短，多为“是”、“否”，很少加以发挥。

　　同时患者在每次应答问题时总要延迟很长时间。

　　即使患者在回答问题时语量足够，内容却含糊、过于概括，传达的信息量十分有限。

　　(四)情感障碍

　　主要表现为情感平淡或淡漠。

　　表情呆板、自发动作减少、缺乏体态语言，很少使用手势和肢体姿势，语调很单调，很少有眼神接触，多茫然凝视前方;

　　对亲人感情冷淡，亲人的伤病痛苦对患者来说无关痛痒。少数患者有情感倒错，如一位患者在接到父亲意外死亡的电话时却哈哈大笑。

　　抑郁与焦虑情绪也并不少见。

　　(五)意志与行为障碍

　　1.意志减退

　　对自己的前途毫不关心、没有任何打算，或者虽有计划，却从不施行。活动减少，可以连坐几个小时而没有任何自发活动。

　　有的患者自称“我就喜欢在床上躺着。”

　　患者忽视自己的仪表，不知料理个人卫生。一位青年男性患者连续3年从来没有换过衣服

　　2.紧张综合征

　　全身肌张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋，可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现。

　　木僵时以缄默、随意运动减少或缺失以及精神运动无反应为特征。严重时患者保持一个固定姿势，不语不动、不进饮食、不自动排便，对任何刺激均不起反应。可出现蜡样屈曲，特征是肢体可任人摆布，即使被摆成不舒服的姿势，也较长时间似蜡塑一样维持不变。如将患者的头部抬高，好像枕着枕头，患者也能保持这样的姿势一段时间，称之为“空气枕头”。

　　木僵患者有时可以突然出现冲动行为，即紧张性兴奋。

　　治疗原则

　　1.药物治疗早、足

　　(1)治疗原则：

　　早发现、早诊断、早治疗、降低未治率;

　　足量足程，提高治疗依从性;尽量单一用药，提高用药安全性;以促进患者回归社会为治疗最终目标。

　　1)早期治疗：影响预后的关键时期是在精神疾病前驱期至发病后的头5年。第一次发病是治疗的关键，药物治疗在此时效果最好，所需药量也较小，如能及时、系统、有效地控制疾病，痊愈的机会很大，预后也较好。

　　2)足疗程治疗

　　治疗可分为急性期、巩固期、维持期治疗。

　　急性期治疗时间一般至少6～8周;

　　巩固期治疗一般持续3～6个月左右;

　　维持期用药，首次发病者药物维持1～2年，多次发病者药物维持至少5年，具有自杀、暴力或攻击行为者药物维持更长。

　　(2)抗精神病药物种类

　　1)经典抗精神病药物：

　　常用的有氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利

　　2)非典型抗精神病药物：

　　氯氮平、利培酮、奥氮平和喹硫平等。

　　2.电抽搐治疗

　　可用于治疗精神分裂症患者中极度兴奋躁动、冲动伤人者，拒食、违拗和紧张性木僵者，精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。

　　电抽搐治疗大约能缓解5%～10%难治性精神分裂症的症状，但要注意的是电抽搐治疗会引起短暂的记忆损害。

　　危险，难治

　　3.心理社会干预

　　心理社会干预是治疗精神分裂症的另一种重要手段。

　　药物结合心理社会干预可以降低复发率、促进功能恢复、提高生活质量，改善结局。

　　精神分裂症的心理社会干预方法主要包括家庭干预、社会技能训练、职业康复训练、认知行为治疗等。

　　护理问题

　　1.有暴力行为的危险(对自己或他人)

　　2.不合作

　　3.思维过程改变

　　4.有受伤的危险

　　5.营养失调(低于或高于机体需要量)

　　6.部分生活自理缺陷(进食/沐浴/穿衣/如厕)

　　7.睡眠型态紊乱

　　8.社交孤立

　　9.知识缺乏

　　10.有自杀的危险

　　护理措施

　　(一)护理评估

　　1.躯体功能

　　生命体征、睡眠、排泄、进食、身体卫生与安全等。

　　2.心理社会功能

　　(1)病前个性特点

　　(2)应对方式：评估病人应对悲伤和压力的方式方法。

　　(3)对住院的态度：是否主动住院，治疗依从性如何。

　　(4)感知觉障碍

　　有无幻觉，尤其是命令性幻听，及幻听出现的时间、频率、内容，患者对幻听内容的感受如何，将采取什么反应。

　　(5)思维

　　有无思维形式障碍，如思维破裂、思维散漫、思维贫乏、词语新作、逻辑倒错性思维等;

　　有无思维内容障碍，如妄想等。如果患者存在妄想，要评估妄想的种类、内容、性质、出现时间、涉及范围是否固定，有无泛化的趋势，对患者行为的影响。

　　(6)情感：

　　评估病人有无情感淡漠、情感迟钝、情感反应与周围环境是否相符;是否存在抑郁情绪，有无自杀的想法等。

　　(7)意志、行为：

　　病人意志行为是否减退，行为是否被动、退缩;有无异常行为，如无违拗、空气枕等现象，有无攻击、自杀、伤人等行为，病人对未来打算如何。

　　(8)自知力：

　　病人是否承认自己有病及配合治疗。

　　(9)社会交往能力

　　(10)人际关系

　　(11)支持系统

　　病人的社会支持系统如何，家庭成员对病人的关心程度、照顾方式，婚姻状况有无改变，家属对病人治疗的态度如何，是积极寻求治疗还是顺其自然，是过度关注还是无人问津，患病后同事、同学、亲属与病人的关系有无改变等。

　　安全护理

　　安全护理是精神科护理中最重要的组成部分，是护理开展的必要基础

　　1.病房的安全管理

　　安全检查工作，禁止将危险物品带入。

　　危险物品包括：玻璃制品、绳索物品(鞋带、腰带、购物袋等)、刀具(水果刀、削皮刀、剪指甲刀等)、打火机等。

　　在入院、外出活动返回、探视返回时进行检查。每日晨间再次检查床头桌、床下、床垫下、衣物内有无危险物品。护士办公室、患者活动室等地，人走锁门，防止医疗器械成为危险物品。

　　2.严密观察，掌握病情

　　对患者的病情、诊断、护理要点心中有数，对于高护理风险的患者做到合理到位的评估。

　　严格遵守分级护理制度，每15～30分钟巡视病房一次，对于重点患者要做到心中有数，24小时不离视线。

　　加强重点患者、关键环节、特殊时段的护理;做好特护及危重、兴奋等高意外风险患者的安全评估及护理;注重探视、急救、医嘱执行及高危药品管理等关键环节;加强晨晚间护理、午间及夜间护士稀少时间段的巡视，确保患者安全。

　　生活护理

　　1.饮食护理

　　(1)评估进食情况，分析原因：

　　①幻嗅、被害妄想：认为饭菜不能吃是毒害他的，拒绝进食;②虚无妄想的患者，认为自己的胃或肠子不存在了，而不进食或是只吃些流食;③罪恶妄想的患者;④患者受命令性幻听内容的影响;⑤对于精神分裂症衰退或者服药后有副反应的患者，吞咽功能下降，导致进食困难，入量不足;⑥对于木僵的患者，无法自行进食。

　　(2)拒绝进食或严重摄入不足患者的护理：

　　分析患者拒绝进食的原因，对症处理。

　　如：被害妄想的患者，可采取集体进餐制，或者采取示范法，让患者看到其他患者取走食物的场景;

　　对于自责自罪的患者，可以把饭菜拌在一起，让其感觉是剩饭，以达到诱导进食的作用;

　　对于衰退患者，专人看护，耐心等待，不可催促;

　　对于不合作、木僵患者，诱导进食无效时应采取必要措施，如通知医生，给予静脉输液或鼻饲，以保证患者机体营养需要量。

　　(3)防噎食的护理：

　　对于兴奋躁动可能出现抢食、暴饮暴食的患者，应尽量安排其单独进餐，专人看护，以防噎食，并适当限制患者进食量

　　服用精神科药物或年龄较大导致吞咽功能较差的患者，应专人看护，给予软食或流食，并适当限制患者进餐速度

　　2.保证充足睡眠

　　(1)为患者创造良好的睡眠环境，保持环境安静，与兴奋躁动的患者分开，护士巡视病房时要做到“四轻”，即说话轻，走路轻，关门轻，操作轻。

　　(2)观察患者睡眠情况，针对不同的原因，对症处理。

　　(3)夜间巡视病房要认真仔细，掌握睡眠障碍的表现。

　　3.卫生护理

　　(1)生活可以自理的患者，在护士督促或协助下料理。

　　(2)对于生活不能自理的患者，应有专人做好相应护理。

　　1)口腔护理。

　　2)皮肤护理。

　　心理护理

　　1.建立良好的护患关系

　　(1)患者入院后，护理人员应主动、热情地接待患者，使患者感到温暖，消除顾虑，取得信任。在与患者接触时要注意方式方法，态度诚恳耐心，使患者感到被关心、被重视。

　　(2)尊重患者的人格，体谅患者病态行为，对患者的精神症状予以理解接纳，不能嘲笑、歧视患者。

　　(3)娴熟的技术是取得患者信任、建立和维持良好护患关系的重要环节。

　　2.正确应用沟通技巧

　　在倾听时不要随意打断患者的谈话，对患者的谈话内容要有反应，适当的时候运用共情

　　3.恢复期患者的心理护理

　　当患者处于恢复期时，患者的自知力恢复，可能会产生自卑、自罪的情绪，此时应耐心安慰患者，教导患者出院后要遵照医嘱，按时服药，防止复发。

　　特殊症状的护理

　　1.自伤、自杀　精神分裂症患者自杀行为发生率极高，20%～42%的患者存在自杀企图，10%～15%的患者自杀身亡

　　(1)自杀危险的评估：

　　评估患者的一般人口学资料、是否有自杀自伤行为史、有无生活应激事件、疾病症状、是否具有自杀征兆等

　　命令性幻听的支配;有自罪妄想的患者;有被害妄想的患者也可能采取自杀行动，以避免受到残酷的“迫害”;有的患者为了摆脱精神症状给其带来的痛苦而采取自杀;也有的患者对将来感到无望。

　　(2)密切观察病情：

　　对存在幻觉、妄想的患者，要对其症状类型、内容、频度等做到心中有数;对有自杀病史、消极言行、情绪低落、自罪、自责，以及有藏药史的患者，要时刻掌握其行动。

　　自杀先兆的患者，护士应保证患者24小时不离视线，并注意观察患者的情绪变化，提高警惕。

　　(3)适当讨论自杀问题：

　　根据病情和具体情况，可与患者讨论自杀的问题(如计划、时间、地点、方式、如何获得自杀的工具)，讨论如何面对挫折和表达愤怒，这种坦率的交谈可大大降低患者自杀的危险性。

　　2.幻觉状态的护理

　　(1)密切观察病情：

　　掌握幻觉出现的次数、内容、时间和规律，掌握幻觉的类型和内容，并评估幻觉对患者行为的影响。

　　有的处于幻觉状态的患者当听到斥责、侮辱、命令性的言语性幻听时，可引起相应的情感与行为反应，发生冲动、自伤等行为，对此要加强护理，确保患者安全。

　　(2)接触技巧：

　　不轻易批评患者的幻觉或向患者说明幻觉的不真实性，鼓励患者说出幻觉的内容，从而预防意外的发生。

　　还应注意不强化患者的幻觉，让患者知道这是不对的，但不要否认患者的感受。

　　如护理人员可以用温和的语气告诉患者：“我相信你确实能够听得到这些声音，可是我没听到，因为这只是在病态时才能感觉到，我也知道这样的感觉一定使你觉得不舒服。

　　(3)设法诱导，缓解症状：

　　如有的患者听到病房门外有人叫他的名字，常在病房门口徘徊，可带其出去证实有无声音存在;

　　对因幻嗅、幻味而不愿进食的患者，应对患者解释，采取集体进餐或示范的方法，消除其顾虑。

　　(4)病情稳定时的护理：

　　试着与患者讨论幻觉在其生活上所带来的困扰，鼓励患者表达内心感受，帮助患者辨别病态的体验，区分现实与虚幻，增进现实感，并促使患者逐渐学会自我控制，对抗幻觉的发生。

　　3.妄想状态的护理

　　(1)接触技巧：

　　护士要关怀、体谅、尊重患者

　　对于妄想症状较为顽固的患者，尤其是刚入院者，因其妄想未动摇，护士在与其接触及交往过程中，应尽量不触及患者的妄想内容。

　　若患者自行谈及妄想内容时，护士要仔细倾听，接受其真实感，不要急于纠正与其争辩。对于有关系妄想的患者，在与患者交谈时，一定要注意用语和动作，更应注意不要在患者面前与其他人低声交谈，以免引起患者猜疑。

　　(2)掌握妄想内容，对症处理：

　　应避免引导患者反复重复其妄想的体验，以免强化其病理联想，使症状更加顽固。

　　对于不同妄想内容的患者，应根据症状特点，采取不同的护理措施。

　　了解患者妄想产生的原因，与患者共同讨论其他可能的解释方法。

　　4.兴奋状态的护理

　　(1)全面评估，合理安置：

　　掌握患者行为特点、规律和发生攻击行为的可能性，评估患者冲动行为发兴奋状态的生的原因、诱发因素、持续时间等。

　　(2)有效控制：

　　护士首先要稳定自己情绪，不要被患者情绪感染，同时要给予耐心指导，言语要平静。当精神症状导致患者对自己、他人或环境有伤害时，护理人员要沉着、冷静、机智、敏捷，有效地控制患者行为。

　　患者的危险行为停止后，要加强对患者的心理护理。

　　(六)药物治疗的护理

　　1.确保药物服下

　　一人发药，一人检查口腔，确保药物服下。对于拒不服药，且劝说无效者，应与医生协商，改用其他给药方式，如肌注长效针剂等。

　　2.注意观察患者服药后的反应及服药效果

　　3.提高患者服药依从性

　　(1)分析原因

　　(2)健康宣教

　　健康教育

　　预防疾病复发是非常重要的。具体措施包括：

　　①彻底治疗：特别是首次治疗要足疗程治疗;

　　②坚持服药：是目前认为减少复发的最有效办法;

　　③正确对待疾病;

　　④保持和谐的家庭关系和良好的家庭气氛;

　　⑤注意复发的早期症状及时到医院就诊，听从医生指导;

　　⑥养成规律的生活和卫生习惯，戒除不良嗜好，多参加社交活动，提高社会适应能力。