2019年护士资格证重点辅导：泌尿系统损伤病人的护理

　　泌尿系统损伤病人的护理

　　一、肾损伤

　　(―)病因

　　1.开放性损伤　枪弹、刀刃等锐器所致损伤。

　　2.闭合性损伤　由于腹部或背腰部受到外力冲撞或挤压是肾损伤最常见的原因。

　　根据损伤程度分为肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤和肾蒂损伤。

　　(二)临床表现

　　1.血尿　是肾损伤的常见症状，轻微肾损伤仅见镜下血尿，如肾挫伤;严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，血块可阻塞尿道。

　　2.疼痛

　　肾实质损伤及肾包膜张力增加所致。

　　血块通过输尿管时可发生肾绞痛。

　　血液或尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。

　　3.腰、腹部肿块

　　肾周围血肿和尿外渗使局部形成肿块

　　4.发热　尿外渗易继发感染并形成肾周脓肿。

　　5.休克　肾有裂伤时，休克为进行性。肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，因创伤和失血常发生休克，甚至危及生命。

　　(三)辅助检查

　　1.实验室检查

　　血尿是诊断肾损伤的重要依据。

　　血常规检查红细胞与血细胞比容持续性降低提示有活动性出血。

　　2.B超　能提示肾损伤的部位和程度。

　　3.排泄性尿路造影

　　4.动脉造影

　　5.CT　显示肾皮质裂伤，尿外渗和血肿范围，并可了解肝、脾、胰腺及大血管等的情况，为首选检查。

　　(四)治疗原则

　　1.紧急处理　伴休克者，应迅速给予输血、复苏，并确定其有无合并其他脏器损伤，做好手术探查准备。

　　2.非手术治疗　绝对卧床休息，一般休息2～4周，过早下地活动可能再度出血。密切观察生命体征、血尿颜色和腰腹部肿块的变化，及时补充血容量和能量，应用广谱抗生素预防感染，使用止痛、镇静和止血药物。

　　3.手术治疗　包括肾修补、肾部分切除或肾切除术;血或尿外渗引起肾周脓肿时则行肾周引流术。

　　(五)护理问题

　　1.焦虑、恐惧　与出现血尿，担心肾损伤后肾切除有关。

　　2.组织灌注量改变　与肾损伤、出血有关。

　　3.疼痛　与肾损伤后肾周血肿、肾包膜紧张有关。

　　4.体温过高　与血肿或尿外渗造成继发感染有关。

　　5.知识缺乏　与缺乏肾损伤后治疗及康复的知识有关。

　　6.生活自理缺陷　与肾损伤后病人绝对卧床有关。

　　(六)护理措施

　　1.休息

　　绝对卧床休息2～4周，即使血尿消失，仍需继续卧床休息至预定时间。

　　2.严密监测血压、脉搏、呼吸、神志

　　肾脏为实质性器官，结构比较脆弱，血流又很丰富。故开放性肾损伤，约85%合并休克，闭合性肾损伤约有40%合并休克。

　　3.病情观察

　　(1)动态观察血尿颜色的变化，若血尿颜色逐渐加深，说明出血加重。

　　(2)准确测量并记录腰腹部肿块的大小、观察腹膜刺激征的轻重，以判断渗血、渗尿情况。

　　(3)定时检测血红蛋白和血细胞比容，以了解出血情况及其变化。

　　(4)定时观察体温和血白细胞计数，以判断有无继发感染。

　　4.观察疼痛的部位及程度

　　伤侧躯体或上腹部疼痛一般为钝痛。尿液、血液渗入腹腔或同时有腹腔内脏损伤，可出现腹部疼痛及腹膜刺激症状。

　　5.维持水、电解质及血容量的平衡。

　　6.有手术指征者，在抗休克同时，积极进行各项术前准备。

　　(七)健康教育

　　1.大部分肾挫裂伤病人经非手术疗法可治愈，绝对卧床休息是因为肾组织比较脆弱，损伤后4～6周肾挫裂伤才趋于愈合，过早活动易使血管内凝血块脱落，发生继发性出血。恢复后2～3个月不宜从事重体力劳动，不宜做剧烈运动。

　　2.多饮水，保持尿路通畅，减少尿液对损伤创面的刺激。

　　3.经常注意尿液颜色

　　4.五年内定期复查，以便及时发现并发症。

　　5.严重损伤致肾脏切除后，病人应注意保护对侧肾脏。

　　二、膀胱损伤

　　(―)病因

　　1.闭合性腹部损伤

　　可由直接或间接暴力所致，可合并腹部其他器官损伤或尿道损伤。

　　膀胱充盈时遭受外力打击，易导致膀胱破裂。

　　大多数闭合性膀胱破裂是由于骨盆骨折所致。

　　2.开放性腹部损伤

　　大多数为火器、利刃损伤，且多并发其他器官损伤。

　　3.医源性损伤

　　分娩异常，盆腔肿瘤手术，经尿道膀胱肿瘤或前列腺电切术等误伤膀胱。

　　(二)临床表现

　　1.休克

　　骨盆骨折合并大出血，膀胱破裂致尿外渗或腹膜炎。

　　2.腹痛和腹膜刺激症状　腹膜内破裂时，尿液流入腹腔引起全腹压痛、反跳痛及肌紧张，并有移动性浊音。腹膜外破裂时，下腹部疼痛，压痛及肌紧张。

　　3.血尿和排尿困难

　　4.尿瘘　膀胱破裂与体表、直肠或阴道相通时，引起伤口漏尿、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。

　　(三)辅助检查

　　1.膀胱造影　是确诊膀胱破裂的主要手段。显示膀胱周围造影剂外溢或造影剂进入腹腔，从而可确切地判断有无膀胱破裂。

　　2.X线检查　腹部平片还可显示骨盆的骨折。

　　3.导尿检查

　　4.膀胱注水试验

　　(四)治疗原则

　　1.紧急处理

　　对严重损伤、出血导致休克者，积极抗休克治疗。膀胱破裂应尽早应用抗生素预防感染。

　　2.非手术治疗

　　膀胱挫伤或早期较小的膀胱破裂，膀胱造影时仅有少量尿外渗，留置导尿管持续通畅引流尿液7～10天，破口可自愈。

　　3.手术治疗

　　较重的膀胱破裂，须尽早手术。

　　(五)护理问题

　　1.潜在并发症：休克。

　　2.疼痛　与组织损伤、尿外渗后并发腹膜炎有关。

　　3.有泌尿系感染的危险　与留置尿管有关。

　　4.排尿异常　与膀胱损伤有关。

　　5.恐惧、焦虑　与膀胱损伤后疼痛和出现血尿有关。

　　6.知识缺乏　与缺乏有关膀胱损伤后康复的知识有关。

　　(六)护理措施

　　1.生命体征的观察。

　　2.任何原因引起的腹膜内膀胱破裂和开放性膀胱损伤应首先防止休克，根据损伤的部位、程度，积极准备手术治疗，如修补裂口，充分引流尿外渗，耻骨上膀胱造口等。

　　3.排尿情况的观察　有无排尿困难和血尿。

　　4.疼痛的观察

　　5.耻骨上膀胱造瘘的护理。

　　(1)保持引流管通畅

　　(2)冲洗导管

　　(3)选择冲洗液：无菌生理盐水

　　(4)保护造瘘口周围皮肤

　　(5)拔管时间：

　　一般为10天左右，拔管前需先夹闭此管，观察病人排尿情况良好后再拔除膀胱造瘘管。

　　长期留置者应每隔4周，在无菌的条件下更换造瘘管。

　　(七)健康教育

　　1.膀胱造瘘或留置导尿管在拔除之前要进行膀胱功能训练，如夹闭导尿管，使膀胱扩张到一定程度，以达到训练的目的。

　　2.膀胱破裂合并骨盆骨折的病人，其中部分病人会有勃起障碍，在伤愈后应加强心理性勃起训练，或采取辅助治疗方法。

　　三、尿道损伤概述

　　男性尿道损伤分前、后两段。前尿道包括球部和阴茎体部，损伤以球部多见;后尿道包括前列腺和膜部，损伤以膜部多见。

　　按尿道损伤程度分三种类型：

　　尿道挫伤、尿道裂伤、尿道断裂。

　　(一)病因

　　1.开放性损伤　因弹片、锐器伤所致。

　　2.闭合性损伤

　　会阴部骑跨伤可引起尿道球部损伤，是最多见的尿道损伤。

　　尿道球部：男性尿道海绵体后端的膨大部分。

　　骨盆骨折引起膜部尿道撕裂或撕断，是后尿道损伤最常见的原因。

　　经尿道器械操作不当可引起球膜部交界处尿道损伤。

　　(二)临床表现

　　1.休克　骨盆骨折所致后尿道损伤，可引起损伤性或失血性休克。出血性休克常为早期死亡原因之一。

　　2.疼痛

　　3.尿道出血

　　4.排尿困难

　　5.血肿及尿外渗

　　小结：

　　尿道球部：前尿道;骑跨伤;最常见

　　尿道膜部：后尿道;骨折伤;最危险(出血休克)

　　记忆：

　　骨膜

　　厚骨膜

　　(三)辅助检查

　　1.导尿

　　如能顺利插入导尿管并有尿液流出，则说明尿道连续而完整。

　　2.逆行尿道造影

　　确定尿道损伤程度的主要方法，可确定尿道损伤的部位，尿道断裂可有造影剂外渗，尿道损伤则无外渗征象。

　　(四)治疗原则

　　1.紧急处理　合并休克者首先应抗休克治疗。骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。尿潴留不宜导尿或未能立即手术者，可行耻骨上膀胱穿刺。

　　2.非手术治疗　闭合性损伤应首先在严格无菌条件下试插导尿管，如试插成功，应留置导尿管7～14天作为支架，以利于尿道的愈合。

　　3.手术治疗　试插导尿管不成功者考虑手术治疗。

　　(五)护理问题

　　1.疼痛　与局部受伤、尿液刺激损伤的尿道等有关。

　　2.有感染的危险　与尿道损伤、尿外渗有关。

　　3.排尿异常　与尿道损伤有关。

　　4.焦虑　与担心尿道损伤影响排尿及生育功能有关。

　　5.知识缺乏　缺乏有关尿道损伤后治疗及预后的有关知识。

　　(六)护理措施

　　1.密切观察生命体征，防治休克。

　　2.术后常规留置导尿管2～3周，应做好引流管的护理，以预防泌尿系统感染。

　　3.因病人卧床时间较长，为保持大便通畅，术后第3天开始服用缓泻剂。

　　4.合并骨盆骨折者，应执行骨盆骨折护理常规。

　　5.尿道狭窄者需定期进行尿道扩张，做好健康教育，确保病人坚持治疗。

　　(七)健康教育

　　1.前、后尿道损伤经手术治疗修复后，病人常出现尿道狭窄，需定期进行尿道扩张以避免尿道狭窄导致的排尿困难。

　　2.继发性功能障碍的病人应训练心理性勃起加辅助治疗。

　　重点小结：

　　1.肾损伤

　　闭合性损伤是肾损伤最常见的原因。

　　对患者危害最大的肾损伤是：肾蒂血管裂伤。

　　临床表现：血尿、疼痛、腰腹肿块、休克。

　　保守治疗：强调绝对卧床2～4周。

　　2.膀胱损伤

　　大多数闭合性膀胱破裂是由于骨盆骨折所致。

　　临床表现

　　休克;腹痛和腹膜刺激症状;血尿和排尿困难。

　　辅助检查

　　膀胱造影是确诊膀胱破裂的主要手段。

　　3.尿道损伤

　　尿道球部：前尿道;骑跨伤;最常见。

　　尿道膜部：后尿道;骨折伤;最危险(出血休克)。

　　记忆：

　　骨膜

　　厚骨膜

　　尿道损伤临床表现

　　休克;疼痛;尿道出血;排尿困难;血肿及尿外渗。

　　辅助检查

　　导尿：如能顺利插入导尿管并有尿液流出，则说明尿道连续而完整。

　　逆行尿道造影：确定尿道损伤程度的主要方法，可确定尿道损伤的部位，尿道断裂可有(造影剂外渗)。