2019年护士资格证重点辅导：尿石症病人的护理

　　尿石症病人的护理

　　概述

　　尿石症包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。尿路结石可引起泌尿系统的直接损伤、梗阻、感染和肾衰竭。

　　病因

　　(一)流行病学因素

　　年龄、性别、职业、饮食成分和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素。

　　(二)尿液因素

　　1.形成结石物质过多：钙、草酸或尿酸排出量增加。

　　2.尿pH改变　磷酸钙及磷酸镁铵结石易在碱性尿中形成，尿酸结石在酸性尿中形成，上尿道结石大多为草酸钙结石，膀胱结石以磷酸镁胺结石为主。

　　3.尿浓缩及尿中抑制晶体形成物不足

　　记忆：临检尿酸

　　(三)泌尿系局部因素　尿路梗阻、尿路感染及尿路异物。

　　临床表现

　　肾和输尿管结石

　　(1)疼痛：肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩痛。当结石在肾盂输尿管处嵌顿时，可出现肾绞痛，绞痛突然发生，并向肩部、输尿管、下腹部及会阴部放射，同时伴有恶心、呕吐。

　　(2)血尿：绞痛发作时或发作后，出现肉眼或镜下血尿。

　　血尿为结石损伤黏膜所致，疼痛和血尿相继出现是肾和输尿管结石的特点，多为镜下血尿，损伤严重时有肉眼血尿。

　　(3)其他症状：结石引起严重的肾积水时，可触到增大的肾脏;继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、脓尿、肾区压痛。双侧上尿路完全性梗阻时可导致无尿。

　　2.膀胱结石　膀胱结石的典型症状：排尿突然中断，改变体位尿可继续排出。

　　3.尿道结石　表现为排尿困难，点滴状排尿及尿痛，甚至造成急性尿潴留。

　　辅助检查

　　(一)实验室检查

　　1.尿液检查　可有镜下血尿，合并感染时可见脓细胞。尿液生化检查可测定钙、磷、尿酸、草酸等，有助于结石原因分析。

　　2.血液生化

　　3.结石成分分析

　　(二)影像学检查

　　1.泌尿系X线平片　90%以上的结石能在正、侧位片中发现。

　　2.排泄性尿路造影　可明确结石的位置。

　　3.B型超声检查　可以发现平片不能显示的小结石和透X线结石，还能显示肾结构改变和肾积水等。

　　4.逆行肾盂造影　仅适用于其他方法不能确诊时。

　　5.肾图　可判断泌尿系梗阻程度及双侧肾功能。

　　(三)输尿管镜检查和膀胱镜检查　适用于其他方法不能确诊或同时进行治疗时。

　　治疗原则

　　(一)非手术治疗　适用于结石小于0.6cm，光滑、无尿路梗阻或感染、肾功能正常者。包括自行排石和药物排石。

　　(二)体外冲击波碎石(ESWL)　大多数上尿路结石、结石以下输尿管通畅、无狭窄适用此法，最适宜于<2.5cm的结石。两次治疗间隔时间大于7天。

　　(三)手术治疗

　　1.非开放手术　输尿管镜取石或碎石术、经皮肾镜取石或碎石术。

　　2.开放手术　仅少数病人，如结石远端存在梗阻、部分泌尿系畸形、结石嵌顿紧密及非开放手术治疗失败、肾积水感染严重或病肾无功能等，需要开放手术治疗。

　　护理问题

　　1.疼痛　与梗阻存在或结石活动刺激有关。

　　2.有体液不足的危险　与肾肠反射引起恶心、呕吐、腹泻、血尿、术后出血等引起失血过多有关。

　　3.尿潴留　与梗阻存在，致排尿不畅有关。

　　4.体温过高　与感染性结石有关。

　　5.知识缺乏　缺乏上尿路结石的致病因素和治疗过程，以及家庭治疗及预防复发的知识。

　　6.焦虑与担心　肾衰竭、结石复发有关。

　　7.潜在并发症：出血、感染。

　　护理措施

　　(一)非手术治疗

　　1.大量饮水，每日饮水量3000ml以上，睡前应饮250ml，以增加尿量，夜间起床排尿后再饮水，保持每日尿量在2000ml以上。

　　2.当结石合并感染时，遵医嘱应用抗生素。

　　3.肾绞痛的病人，应嘱其卧床休息、深呼吸、肌肉放松以减轻疼痛。遵医嘱给予解痉止痛药物。

　　4.调节尿液pH，根据结石的成分碱化或酸化尿液。

　　5.中西医结合疗法包括中西药、解痉、利尿、针刺等。

　　6.在病情允许的情况下指导病人进行适当的跳跃活动。

　　7.体外冲击波碎石治疗后应注意生命体征、排尿情况及尿液性状的观察，注意碎石排出情况。

　　8.根据结石分析结果，指导病人合理饮食，影响代谢的药物别嘌呤醇可降低血和尿的尿酸含量。

　　9.根据结石部位，指导体外冲击波碎石治疗后的排石体位。

　　手术治疗

　　1.手术前护理　遵医嘱给抗生素控制感染。了解疼痛部位、性质，观察血尿情况及有无结石排出。对于输尿管切开取石的病人，术前1小时拍摄腹平片，进行结石定位。故拍摄后应保持定位时的体位。

　　2.手术后护理　注意伤口及引流管的护理，肾实质切开取石及肾部分切除的病人，应绝对卧床2周，输尿管狭窄的病人术中放置输尿管支架管有利于术后引流。耻骨上膀胱切开取石术后应保持切口清洁干燥，敷料被浸湿时要及时更换。记尿量，观察引流液的颜色、性质和量。

　　健康教育

　　1.饮水防石　常规每天需饮水3000ml以上，并且要平均分于全天，尤其是睡前及半夜饮水效果更好。每天尿量应维持在2000～3000ml。

　　2.饮食指导　根据结石成分调节饮食。动物蛋白和食糖的摄入要适量，含钙结石者宜食用含纤维丰富之食物，限制含钙、草酸成分多的食物。浓茶、菠菜、番茄、土豆、芦笋等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。尿酸结石者不宜服用含嘌呤高的食物，如动物内脏。

　　3.药物预防　根据结石成分，血、尿钙磷、尿酸、胱氨酸和尿PH，采用药物降低有害成分、碱化或酸化尿液，预防结石复发。

　　4.体外冲击波碎石的病人，要注意过滤尿液中的结石。

　　5.预防骨脱钙伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。鼓励长期卧床者功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出。

　　6.按规定时间复诊，观察有无复发及残余结石情况。若出现发热、腰痛、血尿等症状，及时就诊。放置输尿管支架管的可根据病情于术后1～3个月拔管。

　　重点梳理

　　磷酸钙及磷酸镁铵结石易在碱性尿中形成

　　尿酸结石在酸性尿中形成

　　上尿道结石大多为草酸钙结石

　　膀胱结石以磷酸镁胺结石为主

　　记忆：临检尿酸

　　林旁

　　草上飞

　　临床表现

　　肾和输尿管结石：疼痛+血尿

　　膀胱结石　排尿突然中断，改变体位可继续排尿。

　　影像学检查：泌尿系X线平片(最常用)

　　预防：大量饮水

　　限制动物蛋白和食糖的摄入+限钙/限嘌呤