2019年护士资格证重点辅导：急性肾衰竭病人的护理

　　急性肾衰竭病人的护理

　　急性肾衰竭概述

　　是指由各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数日)急剧下降的临床综合征。主要表现为少尿或无尿，血尿素氮和肌酐迅速升高，水、电解质、酸碱失衡及尿毒症症状。

　　短时间迅速恶化

　　肾前性--肾缺血因素

　　肾前性急性肾衰竭

　　1.急性血容量不足

　　(1)消化道失液：如呕吐腹泻。

　　(2)各种原因引起的大出血：休克和血容量不足，肾严重灌注不足，肾小球滤过率下降。肾小管变性及坏死是常见急性肾衰竭的原因。

　　肾前性本质--肾缺血因素

　　(3)皮肤大量失液：中暑及大量出汗未及时补充血容量。

　　(4)第三间隙失液：如大面积烧伤、腹膜炎、坏死性胰腺炎，大量液体进入第三间隙，引起严重血容量不足，导致肾衰竭。

　　(5)过度利尿：利尿可引起失水失盐。过度放腹水。

　　肾前性本质--肾缺血因素

　　心血管疾病

　　(1)充血性心力衰竭。

　　(2)急性心肌梗死

　　(3)心包填塞：此时体循环淤血严重影响心排血量。

　　(4)肾动脉栓塞或血栓形成。

　　(5)大面积肺梗死。

　　(6)严重心律失常。

　　心排血量不足---肾缺血

　　肾性急性肾衰竭

　　1.急性肾小管坏死

　　2.急性肾毒性物质

　　(1)抗生素

　　(2)造影剂：包括各种含碘造影剂。

　　(3)重金属盐类：如汞、铅、铀、金、铂、铬、砷、磷等。

　　(4)工业毒物：如氰化物、甲醇、四氯化碳、甘油、杀虫剂、除草剂等。

　　(5)生物毒：如蛇毒、蜂毒、斑蝥毒、鱼胆毒等。

　　(6)其他：环孢素、大剂量静点甘露醇等。

　　3.肾小球疾病　如肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾炎、肺出血肾炎综合征、血清病等。

　　4.急性间质性肾炎

　　5.肾血管性疾患　如肾动脉栓塞和血栓形成腹主动脉瘤、肾静脉血栓形成等。

　　肾后性急性肾衰竭

　　1.输尿管结石

　　2.尿道梗阻　见于结石狭窄后尿道瓣膜。

　　3.膀胱颈梗阻

　　4.前列腺增生肥大和肿瘤

　　5.膀胱肿瘤或膀胱内积血块

　　6.妇科疾患　盆腔肿瘤压迫

　　7.神经源性膀胱

　　本质：尿路阻塞

　　临床表现

　　少尿期

　　(1)少尿或无尿：一般持续1～2周。

　　每日尿量持续少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。尿色深而混浊，尿内有蛋白、红细胞、白细胞、上皮细胞及其碎片和颗粒管型。尿比重常为1.010～1.015。

　　成人正常：1.015 ～1.025

　　少尿低比重尿

　　临床表现：少尿期

　　(2)进行性氮质血症：

　　血肌酐绝对值每日升高44.2μmol/L，或在24～72小时内血肌酐相对值增加25%～100%。在创伤、高热等情况时，血尿素氮、肌酐、钾和有机酸的浓度增长较迅速。

　　血肌酐

　　(3)水、电解质和酸碱平衡失调：

　　表现为水过多，严重者可导致急性心衰、肺水肿或脑水肿;心力衰竭是本病的主要死因之一。

　　高钾血症可诱发各种心律失常，重者心室颤动、心跳骤停;高血钾症是急性肾衰竭最严重的并发症，是起病第一周死亡最常见的原因。代谢性酸中毒;高磷、低钙、低钠、低氯血症。

　　(4)其他表现：

　　高血压、心力衰竭、心律失常、心包炎等心血管表现;

　　恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等消化症状甚至消化道出血;

　　常伴有肺部、尿路感染，以及其他重要脏器的衰竭。

　　2.多尿期

　　尿量增加的速度较快，经5～7日左右达到多尿高峰，甚至每日尿量可达3000～5000ml或更多，是肾功能开始恢复的标志。多尿期血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。此期仍易发生感染、心血管并发症和上消化道出血等。此期持续1～3周。

　　3.恢复期

　　病人尿量正常，病情稳定，各项化验指标平稳。

　　辅助检查

　　1.血液检查　①轻至中度贫血，白细胞增多，血小板减少。②血尿素氮和肌酐：无并发症时，每日血尿素氮约上升3.6～7.1mmol/L、血肌酐约上升44.2～88.4μmol/L;在高分解状态时，每日血肌酐可升高176.8μmol/L或以上。

　　③电解质：血清钾升高>5.5mmol/L。血清钠正常或偏低，血清钙降低，血清磷升高。

　　④血pH：低于7.35。

　　磷钾高，钠钙低

　　2.尿液检查

　　①尿量：少尿型，每日尿量在400ml以下。

　　②尿常规：外观浑浊，尿色深;尿比重低且固定，在1.015以下;尿沉渣镜检可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型及少许红细胞、白细胞等。

　　③尿渗透浓度与血渗透浓度之比：低于1:1。

　　④尿肌酐与血肌酐之比：常低于10。⑤尿钠：增高。

　　⑥肾衰指数：常大于2。

　　(尿钠*血肌酐)/尿肌酐

　　正常值：1以下

　　治疗原则

　　1.积极治疗原发病、去除病因。

　　2.少尿期　保持液体平衡，一般采用“量出为入”的原则，每日进水量为一天液体总排出量加500ml。予以高糖、适量脂肪及限制蛋白饮食;注重钾平衡、纠正酸中毒、积极控制感染。

　　3.多尿期　最初1～2天仍按少尿期的治疗原则处理。尿量明显增多后注重水及电解质的监测，尤其是钾的平衡。

　　4.恢复期的治疗　除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗，注重营养，避免使用损害肾脏的药物。

　　护理问题

　　1.体液过多　与急性肾衰竭致肾小球滤过功能受损、水分控制不严有关。

　　2.营养失调　低于机体需要量 与营养的摄入不足及透析等原因有关。

　　3.有感染的危险　与饮食限制限制蛋白质摄入、机体抵抗力低下及透析有关。

　　4.潜在并发症　高钾血症、代谢性酸中毒、高血压脑病、急性左心衰竭、心律失常、DIC、多脏器功能衰竭。

　　护理措施

　　1.一般护理

　　2.饮食护理

　　(1)限制蛋白质摄入，可给予高生物效价优质蛋白质(如瘦肉、鱼、禽、蛋、奶类)饮食，每日每千克体重0.8g;接受透析的病人给予高蛋白饮食，蛋白质摄入量为每日每千克体重1.0～1.2g。

　　优质低蛋白

　　(2)保证热量供给：

　　低蛋白饮食的病人需注意提供足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗，保持机体的正氮平衡。热量供给一般为每日每千克体重135～145kJ，主要由碳水化合物和脂肪供给。为摄入足够的热量，可食用植物油和糖，并注意供给富含维生素C、维生素B族和叶酸的食物。必要时静脉补充营养物质。

　　(3)维持水平衡：

　　少尿期应严格计算24小时的出入液量，按照“量出为入”的原则补充入液量。

　　(4)减少钾的摄入：尽量避免食用含钾多的食物，如白菜、萝卜、榨菜、橘子、香蕉、梨、桃、葡萄、西瓜等。

　　3.病情观察

　　①严格记录病人24小时的液体出入量，入量包括饮水量、补液量、食物所含水量等，出量包括尿量、呕吐物、粪便、透析的超滤液量等。

　　②定期测量病人的生命体征、意识变化。

　　③观察水肿的情况，包括水肿的分布、部位、特点、程度及消长等，定期测量病人的体重、腹围，观察病人有无出现胸腔积液、腹腔积液及水中毒或稀释性低钠血症的症状。

　　④观察病人有无出现呼吸道、泌尿道、皮肤、胆道、血液等部位感染的征象。

　　⑤配合医生做好肾功能各项指标和血钠、血钾、血钙、血磷，血pH等变化的观察，并进行心电监护以及早发现高钾血症。

　　⑥监测重要器官的功能情况，如有无上消化道出血，心衰，肺梗死，高血压脑病等表现。

　　4.用药护理

　　发生高血钾时配合医生进行紧急处理：

　　①立即建立血管输液通道。

　　②静脉滴注5%碳酸氢钠100～200ml，尤其适用于伴代谢性酸中毒者;或缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，以拮抗钾离子对心肌及其他组织的毒性作用;或静滴25%葡萄糖300ml+胰岛素15U，以促进糖原合成，使钾离子转入细胞内。

　　③钠型离子交换树脂20～30g加入25%山梨醇100～200ml作高位保留灌肠。

　　5.防治感染

　　常见呼吸道、尿路、血液、胆道、皮肤等部位的感染。

　　①尽量将病人安置在单人房间，做好病室的清洁消毒，减少探视人员和时间。

　　②注意无菌操作，透析的各个环节应严格执行无菌操作，置管处每日严格按无菌原则进行换药。需留置尿管的病人应加强消毒、定期更换尿管和进行尿液检查。

　　③协助卧床病人定期翻身，防止压疮和肺部感染的发生;协助做好口腔护理。

　　健康教育

　　1.向病人及家属讲述急性肾衰竭的临床过程和早期透析治疗的重要性，以减轻其不安和恐惧的心理，指导病人保持乐观情绪，配合治疗和护理。

　　2.告知病人与家属有关的家庭护理知识，①恢复期病人应加强营养，注意合理膳食，如勿食过咸和含钾高的食物，增强体质，适当锻炼;②注意个人清洁卫生，注意保暖，防止受凉、受潮，注意预防呼吸道、皮肤感染;③不使用对肾功能有害的药物，尽量避免行使用大剂量造影剂的X线检查;④避免妊娠、手术、外伤等;⑤定期门诊随访，监测肾功能、尿量等。

　　重点小结

　　1.病因：

　　肾前性(心脏原因;血液丢失;体液丢失)

　　肾性(肾小管损伤为主，药物、毒物)

　　肾后性(尿路堵塞)

　　2.临床表现(少尿期--多尿期--恢复期)

　　少尿期：①少尿(400)低比重尿②血肌酐绝对值每日升高44.2μmol/L③高血钾症是急性肾衰竭最严重的并发症，是起病第一周死亡最常见的原因。

　　多尿期：肾功能开始恢复的标志。

　　3.护理、治疗：

　　量出为入(出量+500)

　　优质蛋白低钾饮食

　　高钾处理

　　(10%葡萄糖酸钙;葡萄糖+胰岛素;5%碳酸氢钠)