2019年护士资格证重点辅导：分娩期妇女的护理

　　分娩期妇女的护理

　　分娩：妊娠满28周及以后，胎儿及其附属物由母体产道娩出的过程。

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　　一、影响分娩的因素

　　二、正常分娩妇女的护理

　　一、影响分娩的因素

　　包括：产力

　　产道

　　胎儿

　　精神心理因素

　　(一)产力：是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。

　　产力包括：子宫收缩力(宫缩);

　　腹肌及膈肌收缩力(腹压);

　　肛提肌收缩力。

　　1.子宫收缩力：

　　临产后的主要动力。

　　具有三个特点：节律性、对称性和极性、缩复作用。

　　(1)节律性：宫缩具有节律性是临产的重要标志之一。

　　宫缩开始(min)：宫缩间歇期5～6min，宫缩30s。

　　宫口开全(max)：宫缩间歇期1～2min，宫缩60s。

　　(2)对称性和极性：

　　对称性：正常宫缩每次开始于左右两侧宫角，以微波形式迅速向子宫底部集中，然后再向子宫下段扩散，引起协调一致的宫缩。

　　极性：子宫底部收缩力最强、最持久，向下则逐渐减弱、变短，子宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍，此为子宫收缩力的极性。

　　(3)缩复作用：每次宫缩时，子宫肌纤维缩短变宽，宫缩后肌纤维虽又重新松弛，但不能完全恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，此现象称为缩复作用。

　　2.腹肌及膈肌收缩力(腹压)：

　　第二产程时娩出胎儿的主要辅助力量。

　　3.肛提肌收缩力：

　　内旋转及仰伸;

　　协助胎盘娩出。

　　1.骨产道

　　(1)骨盆各平面及其径线：

　　(2)骨盆轴及骨盆倾斜度

　　1)骨盆轴和产轴：为连接骨盆各假想平面中点的曲线称为骨盆轴。分娩时，胎儿沿此轴完成分娩机制。

　　2)骨盆倾斜度：当妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，称为骨盆倾斜度。一般为60°，若骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。

　　2.软产道

　　(1)子宫下段的形成：

　　子宫下段由非孕期时长约1cm的子宫峡部伸展形成。临产后子宫下段拉长达7～10cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。

　　由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段的肌层越来越厚，子宫下段被牵拉而伸展变薄，由于子宫上下段的肌肉厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起处，称为生理缩复环。

　　(2)子宫颈的变化

　　1)宫颈管消失：

　　初产妇宫颈管先消失，宫口后扩张;

　　经产妇宫颈管消失与宫口扩张同时进行。

　　2)宫颈口扩张：胎膜多在宫口近开全时自然破裂。随着产程的进展，子宫口扩大至10cm，足月的胎头方能通过。

　　(3)骨盆底、阴道及会阴的变化：临产后，阴道黏膜皱襞展平使腔道加宽。使5cm厚的会阴体变成2～4mm，以利胎儿娩出。分娩时如保护会阴不当，容易造成裂伤。

　　(三)胎儿

　　胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位和有无畸形。

　　1.胎儿大小

　　(1)胎头颅骨：胎头颅骨由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。胎头前部菱形的称为前囟(大囟门)。后部三角形的称为后囟(小囟门)。

　　(2)胎头径线

　　1)双顶径：胎头最大横径，临床以B型超声测此值判断胎儿大小。一般足月妊娠时平均值约为9.3cm。

　　2)枕额径：又称前后径。胎头以此径衔接，妊娠足月时平均为11.3cm。

　　3)枕下前囟径：妊娠足月时平均值约为9.5cm。

　　4)枕颏径：妊娠足月时平均值约为13.3cm。

　　2.胎位

　　胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标记。

　　3.胎儿畸形

　　如脑积水、连体儿等，通过产道发生困难。

　　(四)精神心理因素：在分娩过程中精神心理状态可以明显影响产力，宫口扩张缓慢，胎先露部下降受阻，产程延长，产妇体力消耗过多;促使产妇神经内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，心率加快，呼吸急促，肺内气体交换不足，导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。因此，除产妇在产前门诊接受健康宣教外，更应在分娩过程中，做好入院评估，提供必要的护理支持，讲解分娩知识，使产妇以最佳的精神心理状态顺利度过分娩全过程。

　　二、正常分娩妇女的护理

　　(一)枕先露的分娩机制

　　分娩机制是指胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。

　　临床上枕先露占95.55%～97.55%，以枕左前位最多见。

　　衔接—下降—俯屈—内旋转—仰伸—复位及外旋转—胎儿娩出

　　指胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接(入盆)。衔接时胎头以枕额径入盆。初产妇在临产前1～2周完成衔接。

　　衔接—下降—俯屈—内旋转—仰伸—复位及外旋转—胎儿娩出

　　是指胎头沿骨盆轴前进的动作。

　　临床上以观察胎头下降的程度，作为判断产程进展的重要标志。

　　衔接—下降—俯屈—内旋转—仰伸—复位及外旋转—胎儿娩出

　　胎头下颏接近胸部，由胎头衔接时的枕额径变为枕下前囟径，以适应产道的最小径线，有利于胎头继续下降。

　　衔接—下降—俯屈—内旋转—仰伸—复位及外旋转—胎儿娩出

　　肛提肌收缩推动胎头枕部向前旋转45°(胎肩不转)

　　(二)先兆临产

　　出现预示不久将临产的症状称为先兆临产。

　　1.不规律的子宫收缩;

　　2.胎儿下降感;

　　3.见红：为分娩先兆。正式临产前1～2天，阴道内流出少量血性黏液或血性白带，称为见红。

　　(三)临产诊断

　　规律且逐渐增强的子宫收缩——持续30秒或以上，间歇时间5～6分钟左右(min)。

　　同时伴：进行性子宫颈管消失;

　　宫口扩张;

　　胎先露部下降。

　　(四)产程分期

　　总产程：分娩的全过程是从规律性宫缩开始至胎儿胎盘娩出。分为三个产程：

　　(五)产程护理

　　1.第一产程妇女的观察和护理

　　(1)临床表现

　　1)规律宫缩：min——宫缩30s，间歇5～6min;

　　max——宫缩1min，间歇1min;

　　2)宫颈扩张：阴道检查可以确定。

　　3)胎头下降程度：行阴道检查或肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断位。

　　4)胎膜破裂：自然破膜多发生于宫口近开全时。

　　(2)护理措施

　　1)待产妇于临产后入院，当发生特殊情况应紧急入院。

　　A.待产环境应安静，室内空气新鲜，温湿度适宜。

　　B.医护人员应介绍产房环境，加强沟通，消除待产妇紧张的情绪。

　　C.监测生命体征及行胎儿监护。

　　D.宫缩不强且未破膜的待产妇可在室内走动，可有助于加速产程进展。但有合并症的待产妇，如阴道流血多，头晕、眼花等自觉症状，应卧床取左侧卧位。

　　E.破膜后应立即卧床，抬高臀部，听胎心音，记录破膜时间，羊水量及性状。

　　F.鼓励待产妇少量多次进食，吃高热量、易消化的食物，并注意补充水分，以保证精力和体力充沛。

　　G.预防尿潴留，临产后应每2～4小时排尿1次，以防止膀胱过胀影响胎先露下降及子宫收缩，延长产程。

　　H.协助待产妇做好生活护理。破膜的待产妇，保持外阴清洁，予会阴擦洗。

　　2)产程护理

　　A.产程图：产程图以临产时间(h)为横坐标，以宫颈扩张度(cm)为纵坐标在左侧，胎头下降程度在右侧，画出宫颈扩张和胎头下降的曲线。

　　潜伏期：

　　指从临产出现规律宫缩至子宫颈扩张3cm，约需8小时，超过16小时称为潜伏期延长。

　　活跃期：

　　指从宫颈扩张3cm至宫口开全10cm，约需4小时，超过8小时称为活跃期延长。

　　2.第二产程妇女的观察和护理

　　(1)临床表现：宫缩时间长，间歇时间短，产力最强。宫口开全后，待产妇有排便感，宫缩时不由自主地向下屏气用力。

　　胎头拨露：胎头于宫缩时暴露于阴道口，当宫缩间歇时又缩回阴道内。

　　胎头着冠：宫缩间歇时，胎头也不再回缩。

　　(2)辅助检查：用胎儿监护仪监测胎心率可及时发现异常，及时处理。

　　(3)护理措施

　　1)产房准备：备有母婴的抢救设备和药品，物品齐全、功能完好，有新生儿窒息复苏培训的医护人员在场。

　　2)指导待产妇正确使用腹压：应严密观察待产妇的一般情况，应勤听胎心，每5～10分钟听一次。指导待产妇在宫缩时屏气用力，增加腹压，将胎儿娩出，是第二产程的首要护理目标。待产妇一般采取半坐卧位，在宫缩间歇时，待产妇应尽量放松，安静休息。

　　3)胎儿监护：有条件时可使用胎心监护仪。

　　4)消毒外阴：温水洗去血迹、黏液，然后进行两遍外阴清洁和一遍消毒。

　　5)接生准备：备好新生儿睡篮，打开热辐射开放暖箱，开启产包，备好无菌生理盐水，新生儿吸痰器，如为初产妇应准备会阴侧切包及局麻药品。

　　6)胎头娩出：会阴过紧或胎头过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。

　　7)脐带处理：用无菌纱布擦净脐根周围后，用消毒液消毒脐带，进行脐带结扎。用5%聚维酮碘或20%高锰酸钾均匀涂擦脐带断端，注意高锰酸钾不可触及新生儿皮肤，以免皮肤烧伤。

　　3.第三产程妇女的观察及护理

　　(1)临床表现

　　胎盘剥离征象：

　　①子宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上;

　　胎盘剥离征象：

　　①子宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上;

　　②阴道少量流血;

　　③阴道口外露的一段脐带自行延长;

　　④用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。

　　(2)护理措施

　　1)协助胎盘娩出：助产士切忌在胎盘尚未完全剥离之前，用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。胎盘娩出后，按摩子宫减少出血。

　　2)检查胎盘胎膜：若发现有残留，应在无菌操作下手入宫腔取出残留组织。

　　3)检查软产道：如有裂伤，应立即缝合。缝合前应用无菌生理盐水冲洗伤口，预防伤口感染。

　　4)预防产后出血：胎儿娩出后，遵医嘱使用缩宫素。

　　5)新生儿即时护理：新生儿娩出后，采用阿普加(Apgar)评分法判断新生儿有无窒息或窒息的程度。

体征	0分	1分	2分
每分钟心率 呼吸 肌张力 喉反射 皮肤颜色	0 0 松弛 无反射 全身苍白	＜100次 浅慢，不规则 四肢稍屈曲 有些动作 躯干红，四肢青紫	≥100次 佳 四肢屈曲，活动好 咳嗽，恶心 全身粉红

　　以出生后1分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据，每项0～2分，满分10分。8～10分为正常新生儿。4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。

　　A.新生儿保暖：新生儿出生后，应立即给予保暖。

　　B.早开奶：出生30min～1h即可哺乳。促使尽早泌乳及预防产后出血，建立母婴情感。

　　C.眼睛护理：预防经过产道时新生儿眼睛受感染。

　　D.新生儿测量体重、身长，与母亲核实信息后为新生儿系上手腕条，将婴儿右脚底纹和母亲拇指印在婴儿病历上。

　　6)产后即时护理：

　　分娩后继续在产房内观察2小时。此时产妇最易发生产后出血。应观察子宫收缩，宫底高度，膀胱充盈度，阴道流血量，会阴阴道内有无血肿。

　　每15～30分钟测量一次血压、脉搏，询问产妇有无头晕、乏力等。