2019年护士资格证重点辅导：妊娠期妇女的护理

　　妊娠期妇女的护理

　　妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。自精子与卵细胞结合成受精卵开始，孕卵在宫腔着床，直至胎儿及其附属物发育成熟、排出之前的这一段时间称为妊娠期。临床孕周从末次月经第一天算起，一般为280天左右，即40孕周。

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　　一、妊娠生理

　　二、妊娠期母体变化

　　三、妊娠诊断

　　四、胎产式、胎先露、胎方位

　　五、产前检查

　　六、妊娠期常见症状及其护理

　　一、妊娠生理

　　(一)受精与着床

　　1.受精　已获能的精子和成熟的卵子相结合的过程称为受精。包括以下三个过程：精子获能，受精过程，受精卵的输送与发育。

　　2.着床　晚期囊胚侵

　　入子宫内膜的过程。

　　(二)胎儿附属物的形成与功能　胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。

　　1.胎盘的形成、结构与功能

　　(1)胎盘的形成

　　(2)胎盘的结构

　　(1)胎盘的形成：

　　胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜组成。

　　是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官。

　　(2)胎盘的结构：

　　妊娠足月胎盘呈圆形或椭圆形盘状，重450～650g，

　　胎盘分为母面与子面。

　　(3)胎盘的功能

　　1)气体交换。

　　2)营养物质供应。

　　3)排出胎儿代谢产物。

　　4)防御功能：母血中的免疫物质如IgG可以通过胎盘，使胎儿得到抗体，对胎儿起保护作用。胎盘的屏障功能很有限，各种病毒可通过胎盘侵袭胎儿。

　　5)合成功能：胎盘能合成数种激素和酶。

　　①人绒毛膜促性腺激素(HCG)：

　　在受精后10天左右即可用放射免疫法自母体血清中测出，至妊娠8～10周分泌达高峰，持续1～2周后迅速下降，至妊娠中晚期仅为峰值的10%，直至分娩。

　　成为诊断早孕的敏感方法之一。

　　作用：维持妊娠、营养黄体，使子宫内膜变为蜕膜，维持孕卵生长发育。

　　②人胎盘生乳素(HPL)：

　　主要功能为：

　　A.促进乳腺腺泡发育，为产后泌乳作准备;

　　B.促胰岛素生成作用，促进蛋白质合成;

　　C.抑制母体对葡萄糖的摄取和利用，使多余葡萄糖转运给胎儿。

　　③雌激素和孕激素：为甾体激素。

　　妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生，自妊娠第10周起由胎盘合成。雌、孕激素的主要生理作用为共同参与妊娠期母体各系统的生理变化。

　　④酶：胎盘能合成多种酶，包括缩宫素酶和耐热性碱性磷酸酶。

　　2.胎膜　胎膜由绒毛膜和羊膜组成。外层为绒毛膜;内层为羊膜——半透明的薄膜，与覆盖胎盘、脐带的羊膜层相连接。

　　3.脐带　脐带是连接胎儿与胎盘的带状器官，一端连于胎儿腹壁脐轮，另一端附着于胎盘子面。妊娠足月胎儿的脐带长约30～100cm。内有一条管腔较大、管壁较薄的脐静脉和两条管腔较小、管壁较厚的脐动脉。脐静脉带有来自胎盘氧含量较高、营养较丰实的血液进入胎体。脐动脉带有来自胎儿氧含量较低的混合血，注入胎盘与母血进行物质交换。胎儿通过脐带血液循环与母体进行营养和代谢物质的交换。

　　4.羊水　羊水为充满于羊膜囊内的液体。

　　量：正常足月妊娠羊水量约为800ml。

　　来源：妊娠早期——母体血清透析液。妊娠中期以后——胎儿尿液。

　　功能：①保护胎儿：防止粘连;保持恒温。②保护母体：扩张宫颈口;减少感染。

　　(三)胎儿发育及生理特点

　　1.胎儿发育

　　在妊娠8周前称胚胎;从妊娠第9周起称胎儿。

　　妊娠8周末：胚胎初具人形，超声显像可见早期心脏形成并有搏动。

　　妊娠12周末：外生殖器已发育，部分可分辨性别。

　　妊娠16周末：从外生殖器可确定胎儿性别。头皮已长出毛发。部分孕妇自觉有胎动。

　　妊娠20周末：全身覆有胎脂并有毳毛，开始出现排尿及吞咽运动。自20周至满28周前娩出的胎儿，称为有生机儿。

　　妊娠24周末：各脏器均已发育，皮下脂肪开始沉积，出现眉毛及眼毛。

　　妊娠28周末：皮下脂肪沉积不多，皮肤粉红色。可以有呼吸运动，此期出生者易患特发性呼吸窘迫综合征。若能加强护理，可以存活。

　　妊娠32周末：面部毳毛已脱。

　　妊娠36周末：胎儿身长约45cm，体重约2500g，皮下脂肪发育良好，毳毛明显减少，指(趾)甲已达指(趾)尖。出生后能啼哭及吸吮，生活力良好。

　　妊娠40周末：胎儿已成熟，身长约50cm，体重约3400g或以上。体形外观丰满，皮肤粉红色，男性胎儿睾丸已降至阴囊内，女性胎儿大小阴唇发育良好。出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活。

　　2.胎儿的生理特点　胎儿循环、营养供给和代谢产物排出均需由脐血管经过胎盘、母体来完成。

　　二、妊娠期母体变化

　　(一)生理变化

　　(二)心理变化

　　(一)生理变化

　　1.生殖系统

　　(1)子宫

　　1)子宫体：明显增大变软，晚期子宫呈不同程度右旋。

　　2)子宫峡部：是子宫体与子宫颈之间最狭窄的部分，非孕时长约1cm，形成子宫下段，临产时可达7～10cm。

　　3)子宫颈：呈紫蓝色，黏稠的黏液塞防止细菌侵入。

　　4)阴道：阴道黏膜着色，阴道分泌物增多成糊状。

　　5)外阴

　　(2)卵巢：妊娠期略增大，停止排卵。一侧卵巢可见妊娠黄体，妊娠黄体于妊娠10周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠，于妊娠10周后由胎盘取代。

　　(3)输卵管

　　2.乳房

　　妊娠早期开始增大，充血明显。孕妇自觉乳房发胀，乳头增大、变黑，易勃起。乳晕变黑，乳晕上的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，称蒙氏结节。妊娠末期，尤其在接近分娩期挤压乳房时，可有数滴稀薄黄色液体溢出称初乳。

　　3.循环及血液系统

　　循环血容量于妊娠6周起开始增加，至妊娠32～34周达高峰，约增加40%～45%。

　　血浆增加多于红细胞增加，血液稀释，出现妊娠生理性贫血。

　　心排出量约自妊娠10周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，维持此水平直至分娩。临产后，特别在第二产程期间，心排出量显著增加。心率每分钟增加10～15次。

　　如孕妇合并心脏病，在妊娠32～34周、分娩期(尤其是第二产程)及产褥期最初3天内，易发生心衰。

　　妊娠期盆腔血液回流至下腔静脉的血量增加，右旋增大的子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻，若长时间处于仰卧位姿势，可引起回心血量减少，心排出量降低，血压下降，称仰卧位低血压综合征。

　　妊娠期血液处于高凝状态，血小板数无明显改变。

　　4.泌尿系统

　　自妊娠中期，由于孕激素的作用，肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管有尿液逆流现象，孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧多见。

　　5.呼吸系统　妊娠后期以胸式呼吸为主，气体交换保持不减。

　　6.消化系统　妊娠早期(停经6周左右)，约50%的妇女出现不同程度的早孕反应。肠蠕动减弱，易便秘。

　　7.内分泌系统

　　妊娠期间卵巢内的卵泡不再发育成熟，也无排卵。

　　垂体催乳激素逐渐增量，促进乳腺发育，为产后泌乳作准备。

　　8.其他

　　(1)皮肤：色素沉着;随妊娠子宫增大，孕妇腹壁皮肤弹力纤维断裂，使腹壁皮肤出现紫色或淡红色不规则平行的裂纹，称妊娠纹。

　　(2)体重：13周前体重无明显变化。以后平均每周增加350g，直至妊娠足月时体重平均增加12.5kg。

　　(二)心理变化

　　1.孕妇常见的心理反应

　　(1)惊讶和震惊。

　　(2)矛盾心理。没有“拒绝”

　　(3)接受。

　　(4)情绪不稳定。

　　(5)内省。

　　2.孕妇的心理调节

　　美国心理学家鲁宾(Rubin，1984)提出妊娠期孕妇为接受新生命的诞生，维持个人及家庭的功能完整，必须完成四项孕期母性心理发展任务：

　　(1)确保自己及胎儿能安全顺利地度过妊娠期。

　　(2)促使家庭重要成员接受新生儿。

　　(3)学习为孩子贡献自己。

　　(4)情绪上与胎儿连成一体。

　　三、妊娠诊断

　　根据妊娠不同时期的特点，临床将妊娠全过程共40周。

　　分为3个时期：

　　妊娠12周末以前称早期妊娠，

　　第13～27周末称中期妊娠;

　　第28周及其后称晚期妊娠。

　　(一)早期妊娠诊断

　　1.临床表现

　　(1)停经：停经是妊娠最早、最重要的症状。

　　(2)早孕反应：约50%妇女于停经6周左右出现早孕反应。早孕反应多于妊娠12周左右自行消失。

　　(3)尿频：妊娠早期因增大的子宫压迫膀胱而引起，至妊娠12周左右，尿频症状自然消失。

　　(4)乳房：自妊娠8周起，在雌、孕激素的影响下，乳房逐渐增大。孕妇自觉乳房轻度胀痛及乳头刺痛，出现蒙氏结节。

　　(5)妇科检查：子宫增大、变软，妊娠6～8周，阴道黏膜及宫颈充血，呈紫蓝色。阴道检查子宫随停经月份而逐渐增大，子宫峡部极软，子宫体与子宫颈似不相连，称黑加征。

　　2.辅助检查

　　(1)妊娠试验：可用免疫放射法测定受检者血液中HCG升高，临床中用早早孕试纸法检测受检者尿液，结果阳性结合临床表现可以诊断为妊娠。

　　(2)超声检查：是检查早期妊娠快速准确的方法。

　　(3)黄体酮试验：对月经过期可疑早孕妇女，每日肌注黄体酮20mg，连用3～5天，若停药后超过7天仍未出现阴道流血，则早期妊娠的可能性很大。

　　(4)基础体温测定：双相型体温的妇女，停经后高温相持续18天不见下降者，早期妊娠的可能性大。

　　(二)中晚期妊娠的诊断

　　1.临床表现

　　(1)有早期妊娠经过，

　　自觉腹部逐渐增大，

　　自感胎动，

　　触及胎体，

　　听诊有胎心音，

　　易确诊。

　　(2)子宫增大：子宫随妊娠进展逐渐增大。

　　手测子宫底高度或尺测耻上子宫高度，可以判断子宫大小与妊娠周数是否相符。

　　(3)胎动：胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动称胎动，孕妇于妊娠18～20周时开始自觉胎动，胎动每小时约3～5次。

　　(4)胎心音：妊娠18～20周用胎心听筒在孕妇腹壁上可听到胎心音，每分钟110～160次。

　　2.辅助检查

　　(1)超声检查：

　　B型超声能显示胎儿数目、胎产式、胎心搏动和胎盘位置，且能测量胎头双顶径，观察胎儿有无体表畸形。

　　超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。

　　四、胎产式、胎先露、胎方位

　　1.胎产式

　　胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系称胎产式。两轴平行者称纵产式。两轴垂直者称横产式。两轴交叉者称斜产式。

　　2.胎先露

　　最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露，纵产式有头先露、臀先露，横产式有肩先露。偶见头先露或臀先露与胎手或胎臀同时入盆，称复合先露。

　　3.胎方位

　　胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。枕先露以枕骨，面先露以颏骨，臀先露以骶骨，肩先露以肩胛骨为指示点。

　　五、产前检查

　　产前检查从确诊早孕开始，妊娠28周前每4周检查一次，妊娠28周后每2周查一次，妊娠36周后每周查一次。凡属高危妊娠者，应酌情增加产前检查次数。

　　(一)病史

　　1.健康史

　　①个人资料。②既往史。③月经史。④家族史。⑤丈夫健康状况。

　　2.孕产史

　　3.预产期推算

　　了解末次月经(LMP)的日期以推算预产期(EDC)。计算方法为：末次月经第1天起，月份减3或加9，日期加7。如为阴历，月份仍减3或加9，但日期加15。

　　实际分娩日期与推算的预产期可以相差1～2周。

　　(二)身体评估

　　1.全身检查

　　2.产科检查：

　　(1)腹部检查：排尿后，孕妇仰卧于检查床上,头部稍抬高，双腿略屈曲分开，放松腹肌。检查者站在孕妇右侧。

　　1)视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕和水肿。

　　2)触诊：用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露是否衔接。

　　3)听诊：胎心音在靠近胎背侧上方的孕妇腹壁上听得最清楚。

　　枕先露时，胎心音在脐下方右或左侧;

　　臀先露时，胎心音在脐上方右或左侧;

　　肩先露时，胎心音在脐部下方听得最清楚。

　　(2)骨盆测量

　　分为骨盆外测量和骨盆内测量两种。(已讲)

　　(3)阴道检查：妊娠最后一个月以及临产后，如确实需要，则需外阴消毒及戴消毒手套。

　　(4)肛诊：可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶骨关节活动度。

　　(5)绘制妊娠图：将各项检查结果如血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心率等填于妊娠图中，绘成曲线图，观察动态变化。

　　(三)心理社会评估

　　1.妊娠早期重点评估孕妇对妊娠的态度，有哪些影响因素。评估孕妇对妊娠的接受程度。

　　2.妊娠中、晚期评估孕妇对妊娠有无不良的情绪反应、丈夫对此次妊娠的态度、孕妇的家庭经济情况、居住环境、宗教信仰以及孕妇在家庭中的角色等。

　　六、妊娠期常见症状及其护理

　　(―)临床表现

　　1.恶心、呕吐　约50%孕妇在妊娠6周左右出现恶心、晨起呕吐等早孕反应，12周左右消失。

　　2.尿频、尿急、白带增多　于妊娠初3个月及末3个月明显，是妊娠期正常的生理变化。

　　3.下肢水肿及下肢、外阴静脉曲张　孕妇在妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度水肿，经休息后消退，属正常现象。

　　4.便秘

　　5.腰背痛

　　6.下肢肌肉痉挛　是孕妇缺钙的表现，发生于小腿腓肠肌，于妊娠后期多见，常在夜间发作。

　　7.仰卧位低血压综合征　长时间取仰卧姿势，由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心排出量骤然减少，出现低血压。

　　8.贫血

　　9.失眠

　　(二)护理措施

　　1.常见症状的护理

　　(1)恶心、呕吐：应避免空腹，少量多餐;食用清淡食物;给予精神鼓励和支持。妊娠剧吐需住院治疗。

　　(2)尿频、尿急：若妊娠子宫压迫所致，且无任何感染迹象，则不必处理，此现象产后可逐渐消失。

　　(3)白带增多：嘱孕妇保持外阴部清洁。

　　(4)水肿：嘱孕妇左侧卧位，下肢垫高15°，避免长时间地站或坐，以免加重水肿的发生。适当限制孕妇对盐的摄入，但不必限制水分。

　　(5)下肢及外阴静脉曲张：注意时常抬高下肢。

　　(6)便秘：应养成每日定时排便的良好习惯，大便通畅，不可随便使用大便软化剂或轻泻剂。

　　(7)腰背痛：指导孕妇穿低跟鞋。

　　(8)下肢肌肉痉挛：遵医嘱口服钙剂。

　　(9)仰卧位低血压综合征：改左侧卧位，使下腔静脉血流通畅，血压迅即恢复正常。

　　(10)失眠：每日坚持户外活动，如散步。睡前用梳子梳头，温水洗脚，或喝热牛奶等有助于入眠。

　　(11)贫血：应适当增加含铁食物的摄入，如动物肝脏、瘦肉等。如病情需要补充铁剂，应在餐后20分钟服用，以减轻对胃肠道的刺激。

　　2.心理护理

　　了解孕妇对妊娠的心理适应程度，给孕妇提供心理支持，帮助孕妇消除不良情绪。