2019年护士资格证辅导资料：生命体征的评估

　　生命体征的评估

　　目录

　　1.体温的评估及护理

　　2.脉搏的评估及护理

　　3.呼吸的评估及护理

　　4.血压的评估及护理

　　同步练习：2019年护士资格考试同步练习：生命体征的评估

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　　体温的评估及护理：

　　(一)体温的评估

　　1.体温的产生与生理调节

　　(1)体温的产生

　　(2)体温的生理调节：体温调节中枢位于下丘脑。

　　(3)散热方式

　　1)辐射：在安静状态下及低温环境中，辐射是主要的散热方式。

　　2)对流：散热量与流动速度成正比。

　　3)蒸发：环境温度≥皮肤温度时，蒸发是主要的散热方式。

　　4)传导：如用冰袋、冰帽等。

　　2.正常体温及生理性变化

　　(1)正常体温：直肠温度最接近人体深部的体温。

　　正常值：

　　直肠温度37.5℃(范围在36.5～37.7℃)，

　　口腔舌下温度为37℃(范围在36.3～37.2℃)，

　　腋下温度36.5℃(范围在36.0～37.0℃)。

　　(2)生理性变化：

　　1)年龄因素：新生儿体温易受环境温度的影响。

　　儿童>成人>老年人。

　　2)性别因素：女性>男性。

　　月经前期和妊娠早期，轻度升高，排卵期较低。

　　3)昼夜因素：清晨2～6时体温最低，下午2～8时体温最高。

　　4)其他

　　3.异常体温

　　Ⅰ.体温过高

　　(1)发热程度(口腔)

　　1)低热：体温37.3～38.0℃。

　　2)中等度热：体温38.1～39.0℃。

　　3)高热：体温39.1～41℃。

　　4)超高热：体温在41℃以上。

　　(2)发热的过程：

发热过程	特点	临床表现	其他
体温上升期	产热＞散热	畏寒、无汗、皮肤苍白，有时伴有寒战	骤升：肺炎球菌性肺炎 渐升：伤寒
高热持续期	产热＝散热	颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸深快，脉搏加快，尿量减少	此期可持续数小时、数天甚至数周
退热期	产热＜散热	大量出汗，皮肤温度下降	骤退：大叶性肺炎 渐退：伤寒 此期体液丧失，年老体弱及患心血管病的病人，易出现虚脱或休克现象

　　(3)热型：

　　1)稽留热：体温持续升高达39.0～40.0℃左右，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。

　　常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。

　　2)弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平。

　　常见于败血症等。

　　3)间歇热：高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作。

　　常见于疟疾等。

　　4)不规则热：体温在24小时内变化不规则，持续时间不定。

　　常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。

　　(4)体温过高病人的护理

　　1)测量体温：高热病人q4h，体温恢复正常3天后，bid。

　　2)密切观察

　　3)卧床休息

　　4)物理降温：

　　体温超过39.0℃，冰袋冷敷头部;

　　体温超过39.5℃时，乙醇拭浴、温水拭浴或做大动脉冷敷。

　　药物或物理降温半小时后，测量体温。

　　5)保暖：体温上升期。

　　6)补充营养和水分：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。多饮水。

　　7)口腔护理

　　8)皮肤清洁：退热期。

　　9)心理护理

　　10)健康教育

　　Ⅱ.体温过低

　　(1)概念：体温在35.0℃以下。

　　常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。

　　(2)临床表现：躁动、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸减慢、血压降低，轻度颤抖、皮肤苍白、四肢冰冷。

　　(3)护理：

　　1)保暖措施，提高室温(24～26℃)。

　　2)观察：病情及生命体征的变化，测量体温q1h。

　　3)配合抢救。

　　(二)测量体温的方法

体温计种类	测量要点	测量时间
口表	水银端斜放于舌下热窝，病人紧闭口唇，用鼻呼吸；	3分钟
肛表	病人侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm	3分钟
腋表	擦干腋窝汗液，水银端放于腋窝深处，使之紧贴皮肤，屈臂过胸夹紧体温计	10分钟

　　1.注意事项

　　(1)测量前、后，清点体温计总数。

　　切忌把体温计放入热水中清洗或放在沸水中煮。

　　甩体温计用腕部力量。

　　(2)选择合适的测量方法：

　　1)婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术及呼吸困难、不能合作者，不宜测口温;

　　2)消瘦、腋下出汗较多及腋下有炎症、创伤或手术者不宜测腋温;

　　3)直肠或肛门手术、腹泻，及心肌梗死者不宜测直肠温度。

　　(3)进食、饮水，或进行蒸汽吸入、面颊冷热敷等，须隔30分钟后测口温;腋窝局部冷热敷应隔30分钟再测腋温;灌肠、坐浴后须隔30分钟测直肠温度。

　　(4)测口温时，当病人不慎咬破体温计时，应立即清除玻璃碎屑;口服牛奶或蛋清以延缓汞的吸收;病情允许时服大量粗纤维食物。

　　(5)婴幼儿、昏迷、危重病人及精神异常者测体温时，应有专人看护。

　　(6)如发现体温与病情不相符合，重新测量。

　　(三)水银体温计的清洁、消毒和检查法

　　1.水银体温计的清洁、消毒

常用消毒液	方法	注意事项
70%乙醇、 1%过氧乙酸、 1%消毒灵等	①浸泡消毒容器内5分钟后冲洗 ②水银柱甩至35℃以下 ③于另一消毒液内浸泡30分钟后冲洗、擦干备用	①口表、腋表、肛表分别消毒、清洗与存放 ②消毒液和冷开水每日更换，盛放容器每周消毒一次

　　2.水银体温计的检查方法

　　(1)所有水银柱甩至35℃以下;

　　(2)同一时间放入40℃以下的温水内;

　　(3)3分钟后取出检视，若读数相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水银柱自动下降的体温计则取出，不再使用。