2019年护士资格考试辅导：腰腿痛及颈肩痛病人的护理

　　第12章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病人的护理

　　2019年护士资格证备考指导群：714733032。

　　配套练习：2019年护士执业资格考试第十二章试题：腰腿痛及颈肩痛病人的护理

　　一、腰腿痛及颈肩痛病人的护理

　　(一)颈椎病

　　1.病因病理 颈椎间盘退行性变是颈椎病的基本原因，急性或慢性损伤均可诱发颈椎间盘退行性改变，如长期伏案工作或不良睡眠姿势。先天性颈椎管狭窄椎管发育异常，极易引起颈椎病。好发部位依次在颈5～6、颈4～5、颈6～7节段。

　　2.分型及临床表现

　　(1)神经根型颈椎病：最常见，其症状为颈肩疼痛及僵硬，上肢麻木、感觉过敏、无力，或有放电样串痛，咳嗽、喷嚏、颈部活动时加重。主要体征为头偏向患侧，上肢相应神经根性感觉减退、过敏或感觉异常，肌力下降，腱反射减弱。臂丛牵拉试验阳性，压头试验阳性。

　　(2)脊髓型颈椎病：发病率为颈椎病的第2位，表现为四肢无力，握力弱，精细活动失调，步态不稳，有踩棉花样感觉，足尖拖地;病情加重后出现四肢反射亢进，肌张力增强，出现病理征，躯体有感觉障碍平面，并可有括约肌功能障碍。

　　(3)推动脉型颈推病：是由椎动脉供血不足所致。表现为颈性眩晕，头痛，视物模糊，耳鸣，听力下降，平衡障碍和共济失调，甚至猝倒。

　　(4)交感神经型颈椎病：是由颈椎不稳定、刺激颈交感神经所致，中年妇女多发。表现特点是临床症状多而客观体征少，上睑下垂、面部麻木无汗、心律失常等。

　　3.辅助检查 X线检查可显示颈椎生理前凸消失、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎间孔变窄及后纵韧带骨化等。CT或MRI可见椎间盘突出、椎管和神经根管狭窄及颈神经受压，椎动脉局部受压、梗阻表现。

　　4.治疗要点

　　(1)非手术治疗：①牵引。颌枕带牵引，除脊髓型外均可应用。②颈托和围领。利于增加稳定性。③推拿按摩。缓解肌肉痉挛，改善局部血液循环。脊髓型颈椎病禁用。④理疗药物。⑤高位硬脊膜外封闭。

　　(2)手术治疗：对非手术治疗无效、反复发作或脊髓型颈椎病压迫症状进行性加重者可手术治疗。

　　5.护理问题 ①低效性呼吸型态与颈髓水肿、植骨松动、脱落后压迫气管。②潜在并发症为喉返、喉上神经损伤，以及肺部感染、压疮或泌尿系感染。③躯体活动障碍与神经根受压、牵引或手术有关。

　　6.护理措施

　　(l)手术前护理：经颈前路手术的病人，术前要推移气管和食管训练，以适应术中牵拉气管和食管。经后路手术的病人，术前进行俯卧训练，以适应术中长时间俯卧。指导病人进行颈部前屈、后伸、侧屈及侧转等运动。

　　(2)手术后护理：①观察伤口出血。②观察呼吸。③颈部制动。

　　(3)并发症的护理：①密切观察，正确处理颈深部血肿。②如发现植骨滑脱，立即通知医生，做好气管切开及再送手术室的准备。③呼吸困难是前路手术最严重的并发症。

　　7.健康教育

　　(1)选择高低适当的枕头，保证颈部和脊柱正常的生理弯曲，避免颈部长时间悬空、屈曲或仰伸。经常更换体位。

　　(2)保持正确的姿势，在工作、学习和日常工作中，保持颈部平直，定时改变姿势，劳逸结合，避免颈部长时间屈曲或仰伸。

　　(3)加强功能锻炼，活动颈部及上肢，以使颈部及肩部放松，改善局部血供。

　　(4)加强颈部保护，防止颈部突然、用力、大范围活动。功能锻炼要循序渐进，避免颈部过度活动。

　　(5)术后鼓励早期进行四肢功能锻炼，防止肌萎缩和静脉血栓形成。

　　(二)腰椎间盘突出症

　　腰椎间盘突出症是指椎间盘由于退行性变或损伤等因素，纤维环破裂和髓核组织突出，刺激、压迫神经根或马尾神经而引起的一种综合征。是腰腿痛最常见的原因之一。

　　1.病因病理

　　(1)病因：腰椎间盘退行性变;损伤;遗传因素;妊娠。好发年龄为20～50岁，男性多于女性。

　　(2)病理：腰4～5和腰5至骶l是腰椎间盘突出最易发生的部位。

　　2.临床表现

　　(1)症状

　　①腰痛：最多见，一般早期仅有腰痛。

　　②坐骨神经痛：多表现为一侧，疼痛从下腰部向臀、下肢、足背或足外侧放射，可伴有麻木感。

　　③马尾神经受压表现：双侧大腿、小腿、足跟后侧及会阴部迟钝，大、小便功能障碍。

　　(2)体征

　　①腰椎侧突：姿势性代偿畸形。

　　②腰部活动受限：腰部各方向活动均受限，以前屈受限最明显。

　　③压痛、叩击痛：在病变椎间隙的棘突间，棘突旁lcm处有深压痛和叩击痛，并向下肢放射。

　　④直腿抬高试验和加强试验阳性：病人仰卧，伸膝，被动抬高患肢至60°内时发生坐骨神经痛，为直腿抬高试验阳性;此时稍降低患肢高度至疼痛缓解，再将踝关节被动背屈，若又出现坐骨神经痛，为加强试验阳性。

　　⑤神经系统表现：感觉减退、肌力下降和腱反射减弱或消失。

　　3.辅助检查 X线平片显示腰椎间盘退行性改变，同时可见腰椎侧突等。CT和MRI检查可显示椎管形态、椎间盘突出的程度和突出的部位。

　　4.治疗要点

　　(1)非手术治疗

　　①绝对卧床休息。症状初次发作时，应绝对卧硬板床，一般卧床3周。

　　②持续骨盆牵引。

　　③硬膜外封闭，注射糖皮质激素。

　　④理疗、推拿和按摩。中央型椎间盘突出禁忌。

　　(2)手术治疗：非手术治疗无效，可手术治疗行腰椎间盘突出物摘除术、人工椎间盘置换术或经皮穿刺髓核摘除本。

　　5.护理问题 ①疼痛与椎间盘突出、髓核受压水肿、神经根受压及肌痉挛有关。②便秘与马尾神经受压或长期卧床有关。③躯体活动障碍与椎间盘突出、牵引或手术有关。④潜在并发症为脑脊液漏、尿潴留或感染。

　　6.护理措施

　　(1)非手术治疗及手术前护理

　　①绝对卧硬板床休息。

　　②卧位。抬高床头30°，膝关节屈曲，腘窝放一小枕，以放松背部肌肉。

　　③保持有效牵引。

　　④活动和功能锻炼。病情缓解后3个月内不可弯腰持物。

　　⑤硬脊膜外隙封闭。常用糖皮质激素加利多卡因行硬脊膜外隙封闭，作用有减轻疼痛、消肿、缓解肌痉挛、减轻神经根周围的炎症和粘连。封闭后按硬脊膜外麻醉常规进行护理。

　　(2)术后护理

　　①术后平卧24小时，禁翻身。术后24小时后可轴性翻身。

　　②观察引流液的颜色、性质和量，注意有无脑脊液漏出及活动性出血。引流管一般24～48小时后取出。

　　③术后并发症主要有肌肉萎缩和神经根粘连，预防方法是术后1周开始腰肌和臀肌等长收缩锻炼及协助病人做直腿抬高活动。

　　④指导病人按时下床活动，坐起前，先抬高床头，腿放于床的一侧，上肢支撑上身坐起，坐于床缘，双足踩地，缓慢站起。

　　7.健康教育

　　(1)指导患者卧硬板床，以避免脊柱屈曲，仰卧位时，应用小枕使膝屈曲45°。

　　(2)避免腰部脊柱屈曲和旋转扭曲。避免长时间坐或站立。若捡拾物品时，需要先蹲下，再捡拾。

　　(3)肥胖者或超重者在必要时控制饮食和减轻体重。

　　(4)制订康复计划和锻炼项目，坚持锻炼。

　　(三)肩关节周围炎

　　肩关节周围炎是肩关节囊、滑囊、肌腱及肩周肌的慢性损伤性炎症，简称肩周炎。50岁左右人群多发，女性多于男性。

　　1.病因 多为继发性，软组织退行性变及对外力承受力减弱，肩部的急、慢性损伤，长期固定肩关节。少数病人无任何原因发病，为原发性。

　　2.临床表现 早期肩部疼痛，逐渐加重，可放射至颈部和上臂中部;夜间明显，影响睡眠。后期肩关节僵硬，各个方向均不能活动。肩关节活动受限，外展、外旋和后伸受限。

　　3.辅助检查 X线示肩部骨质疏松;造影见关节囊体积缩小。

　　4.治疗要点 以非手术治疗为主，急性期肩部制动，局部温热。慢性期坚持锻炼并配合理疗、针灸、推拿等。疼痛明显者口服或外用非甾体类抗炎药。指导病人进行被动肩关节牵拉训练，恢复关节活动度。

　　5.护理问题 ①躯体活动障碍与肩关节损伤或粘连固定有关。②自理缺陷与肩关节疼痛和活动受限有关。

　　6.护理措施

　　(1)肩关节功能锻炼：早期进行被动肩关节牵拉训练，恢复关节活动度。后期坚持自我锻炼，包括爬墙外展、爬墙上举、弯腰垂臂旋转及滑车带臂上举等。

　　(2)日常生活能力训练：如穿衣、梳头、刷牙、洗脸等。

　　(四)腰椎管狭窄症

　　腰椎管狭窄症指腰椎管先天性发骨发育不良或退行性变，发生1处或多处管腔狭窄，致马尾神经或神经根受压所引起的一种综合征。

　　1.病因和病理 40岁以上多见。先天性椎管狭窄病因为骨发育不良。后天性椎管狭窄主要由于椎管的退行性交。椎管发育不良及退行性变使椎管容积减少，压力增加，出现马尾神经或神经根受压症状。

　　2.临床表现

　　(1)症状

　　①神经源性马尾间歇性跛行：行走百米左右便出现下肢疼痛、麻木无力，需弯腰蹲下休息数分钟后方可继续行走。

　　②腰腿痛：下肢痛多在站立、过伸或行走过久时加重，前屈位、蹲位及骑自行车时疼痛减轻或消失。疼痛程度一般较腰椎间盘突出症轻，慢性加重。

　　③马尾神经受压症状：双侧大小腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝，大、小便功能障碍。

　　(2)体征：病人常取腰部前屈位，后伸受限。腰椎生理前凸减少或消失，下腰椎棘突旁有压痛。感觉、运动和反射改变。

　　3.辅助检查 X线检查可显示腰椎的退行性变，椎管造影有较高的辅助诊断价值。

　　4.治疗要点

　　(1)多数病人经非手术治疗可缓解症状。

　　(2)手术治疗主要目的是解除压迫。适用于症状严重、经非手术治疗无效或神经功能明显障碍者。

　　5.护理问题 ①疼痛与椎管狭窄、神经根受压有关。②躯体活动障碍与疼痛、椎管狭窄及神经根受压有关。

　　6.护理措施

　　(1)保持正确的体位，减少活动，活动时可带腰围。减轻疼痛可遵医嘱给予镇痛药。

　　(2)指导病人进行自理能力训练。