2019年护士资格考试辅导：腹部损伤病人的护理

　　第11章 损伤、中毒病人的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第十一章试题：腹部损伤病人的护理

　　五、腹部损伤病人的护理

　　1.分类与病因 分为开放性和闭合性两大类。腹部开放性损伤多由利器或火器伤引起，闭合性损伤多由钝性暴力引起。在开放性损伤常见的受损内脏依次为肝、小肠、胃、结肠、大血管等;在闭合性损伤常见的受损内脏依次为脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。肝、脾组织结构脆弱、血供丰富、位置固定，受到暴力打击容易导致破裂;上腹受挤压时，胃窦、十二指肠横部或胰腺可被压在脊柱上而断裂;肠道的固定部分(上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等)比活动部分更易受损;充盈的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。

　　2.临床表现

　　(1)实质脏器损伤：肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤主要临床表现为腹腔内(或腹膜后)出血，包括面色苍白、脉率加快、脉压变小，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。出血量大者可有腹胀和移动性浊音。腹痛呈持续性，一般并不很剧烈，腹膜刺激征也并不严重。但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜;胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。脾破裂时腹膜刺激征的表现一般较轻。局部体征最明显处一般即是损伤所在，肩部放射痛提示肝或脾损伤。肾损伤时有血尿。左上腹或左季肋部受外力多伤及脾，导致脾破裂;右上腹或季肋部受外力多伤及肝，导致肝破裂;肝、脾包膜下破裂者暂时不发生大出血，但膜破裂，会导致突然的失血性休克。

　　(2)空腔脏器损伤：胃肠道、胆道、膀胱等破裂可导致弥漫性腹膜炎，有全身性感染的表现。胃肠道症状有恶心、呕吐、便血、呕血等。其中最为突出的表现是腹膜刺激延，胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。腹腔内会出现游离气体，因肠麻痹可出现腹胀，严重时可发生感染性休克。下消化道破裂腹膜炎体征出现晚、程度轻，但其造成的细菌污染较上消化道破裂重。

　　3.辅助检查

　　(1)实验室检查：实质脏器损伤时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容明显下降;空腔脏器损伤时，白细胞、中性粒细胞明显升高;胰腺、胃、十二指肠损伤时血尿淀粉酶升高;泌尿系损伤时常有血尿。

　　(2)影像学检查：B超对判断实质脏器损伤的作用更大;胃、十二指肠穿孔时，X线检查表现为腹腔内游离气体，依此可辨别有无空腔脏器损伤，有无骨折等;CT检查在实质脏器损伤诊断上比B超更准确。

　　(3)诊断性腹腔穿刺和灌洗术：对疑有腹部损伤的病人，诊断性腹腔穿刺是最有意义的检查。抽到液体后，应观察其性状(血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液)，判断是哪类脏器受损。疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。抽到不凝血，提示为实质性器官或血管破裂所致的内出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。

　　4.护理问题 ①有体液不足的危险与创伤致腹腔内出血、渗出及呕吐有关。②疼痛与腹部损伤或手术有关。③焦虑或恐惧与意外创伤的刺激、疼痛、出血、内脏脱出的视觉刺激及担心疾病的预后等有关。④潜在并发症为腹腔感染、腹腔脓肿、失血性休克。

　　5.治疗与护理措施

　　(1)急救护理：现场急救应首先处理窒息、开放性气胸、明显的外出血等威胁生命的症状，保持气道通畅，确定为腹腔器官破裂后，应迅速输液、输血、抗休克，同时紧急手术。腹部损伤内脏脱出时不能强行还纳回腹腔，病情不明时禁用镇痛药。对于诊断明确的患者，使用镇痛药可减轻损伤疼痛所致的不良刺激，防止疼痛剧烈导致的神经源性休克。

　　(2)非手术治疗的护理措施：绝对卧床休息，不随便搬动伤者，床上大、小便，以免加重伤情;若病情稳定，尽量取半卧位，病情不稳定时应取平卧或休克卧位;如需离床检查，应有专人护送;严格执行外科急腹症的“四禁”，即禁食禁饮、禁忌灌肠、禁用泻药、禁用吗啡等镇痛药物;输血、输液、防治休克，应用抗生素、预防感染;禁食、胃肠减压，营养支持;严密观察生命体征，注意腹膜刺激征的程度和范围变化;疑有腹腔内出血者，动态了解红细胞变化，必要时重复做诊断性腹腔穿刺术、B超等检查;注射破伤风抗毒素。

　　(3)手术前护理：严密的病情观察，禁食、胃肠减压，建立静脉输液通道，交叉配血，遵医嘱输液、输血，及早使用抗生素，协助做好各项检查，备皮备血，药物肤过敏试验，留置尿管、胃管。

　　(4)术后护理：全麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，血压平稳者改为半卧位，以利于腹腔引流，减轻腹痛，改善呼吸循环功能。协助病人有效咳嗽，翻身拍背，痰液黏稠时多饮水，防止肺部感染。术后禁食2～3天，并做好胃肠减压的护理。禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡，使用有效抗生素控制感染。注意腹部体征的变化，及早发现腹腔脓肿等并发症。观察切口愈合情况，及早发现切口出血和感染。及早下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。观察腹腔内乳胶引流管或烟卷引流条的引流情况。防止盆腔脓肿、膈下脓肿或肠间脓肿。

　　6.健康教育

　　(1)加强宣传劳动保护、遵守交通规则等知识，避免损伤等意外的发生。

　　(2)加强心理宣导和病人的交流，讲解相关的知识，解除病人焦虑和恐惧。

　　(3)出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。

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