2019年护士资格考试辅导：休克病人的护理

　　第11章 损伤、中毒病人的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第十一章试题：休克病人的护理

　　三、休克病人的护理

　　休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。氧供给不足和需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征。

　　1.病因与分类根据 病因分类可分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克和过敏性休克5类。低血容量性休克和感染性休克外科最常见，低血容量性休克又包括失血性休克和创伤性休克。创伤性休克常见于严重损伤，如骨折、挤压综合征等;失血性休克常由于有效循环血量锐减引起，如消化道大出血，肝、脾破裂出血等;感染性休克主要是由于细菌及毒素作用所引起，常见于严重胆道感染，急性化脓性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、脓毒症和菌血症等。

　　2.病理生理 休克共同的病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足导致的微循环、代谢改变及内脏器官继发性损害。休克的微循环改变分为3期：微循环收缩期、微循环舒张期、微循环衰竭期，3个时期病理表现相对应临床表现为休克的代偿期、休克期和失代偿期。基本特点为：有效循环血量锐减，组织灌注不足，细胞代谢紊乱，细胞功能受损。

　　3.临床表现

　　(1)休克代偿期：当失血量少于循环血量的20%以下时，病人表现为神志清楚，精神紧张、兴奋或烦躁不安，口渴、面色苍白，四肢湿冷，心率、呼吸增快，收缩压70～90mmHg，舒张压升高，脉压减小，尿量正常或减少<30ml/小时，尿比重增高，此期处理及时，休克可较快好转。

　　(2)休克抑制期：病人反应迟钝，表情淡漠，面色苍白，肢体发凉潮湿，心壅100～140次/分，呼吸>25次/分，收缩压50～70mmHg、脉压缩小，尿量15～25ml/小时，CVP<5cmH2O。休克进一步发展，意识模糊或昏迷，皮肤和黏膜发绀，脉搏细速或摸不清;呼吸窘迫，血压测不清;尿量0～15ml/小时，CVP<5cmH2O或>20cmH2O。休克濒危时脉搏和血压无法测知，心音弱，无尿，皮肤可出现花斑，凝血功能异常，发生DIC;呼吸微弱或不规则，直至呼吸心搏停止。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，给予吸氧仍不能改善者，应警惕并发ARDS。此期病人常继发多器官功能衰竭而死亡。

　　(3)感染性休克：有两类不同的临床表现，即低排高阻型(冷休克)和高排低阻型(暖休克)。发生休克的主要原因为血容量减少及毒素吸收，引起全身炎症反应综合征(SIRS)，最终导致微循环障碍、代谢改变及器官功能衰竭。在感染性休克中，休克代偿期时，病人可

　　出现兴奋或精神委靡、嗜睡;体温突然上升达39～40℃或突然下降到36℃以下，或有畏寒、寒战等，接着出现面色苍白、脉搏细速，则往往表示已经进入休克抑制期。

　　4.治疗要点 尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，改善微循环障碍，增强心肌功能，恢复正常代谢是纠正休克的关键。

　　(1)紧急处理措施：尽快控制大出血;休克服(裤)，可起到自体输血的作用;保持呼吸道通畅;保持病人安静;避免过多搬动;固定骨折部位;体位一般应采取头和躯干部抬高20o～30o，下肢抬高15o～20o的体位;保暖但不加温;间歇给氧(6～8L/分);适当给予镇痛药。

　　(2)补充血容量：是纠正组织低灌注和缺氧的关键，迅速建立1～2条静脉通路，不仅要补充已丧失的血容量，还要考虑到扩大的毛细血管床;必要时测定中心静脉压，根据其变化调节补液量。输入晶体液和胶体液。

　　(3)积极处理原发病：积极进行抗休克的同时，及早进行手术;有时则需在抗休克的同时施行手术，才能有效治疗休克。

　　(4)纠正酸中毒：休克中都存在不同程度的酸中毒，在扩容治疗时输入平衡盐溶液，使一定量的碱性物质进入体内，因此，休克早期轻度酸中毒者无须再应用碱性药物;休克严重时，经检验确有酸中毒，可考虑输注碱性药物，以减轻酸中毒和减少酸中毒对机体的损害。常用的碱性药物为4%或5%碳酸氢钠溶液。

　　(5)应用血管活性药物，改善微循环：适当应用血管扩张药，能解除小动脉和小静脉的痉挛，增加组织灌注量和回心血量，但使用前必须充分补足血容量。

　　(6)改善微循环：通过扩充血容量和应用血管扩张药，微循环障碍一般可以得到改善;出现弥散性血管内凝血(DIC)的征象时，应立即用肝素治疗;必要时，还可应用抗纤维蛋白溶解药物，阻止纤溶酶的形成;抗血小板黏附和聚集应用阿司匹林、双嘧达莫和低分子右旋糖酐。

　　(7)应用糖皮质激素和其他药物：一般用于感染性休克和严重休克;主张应用大剂量，加入5%葡萄糖溶液内，静脉滴注。

　　5.护理措施

　　(1)补充血容量：迅速建立l～2条静脉通路，快速输入晶体液，血压和中心静脉压与补液的关系，见表11-1。专人准确记录次输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。严密观察病情，每15～30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压1次。尿嚣>30mII,J、盟提示休克好转。维持有效循环血量的因素包括足够的血容量、有效的心排血量、外周血管阻力。

　　表11-1 血压和中心静脉压与补液的关系

　　(2)改善组织灌注：休克体位为头及躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°。

　　(3)使用抗休克裤：抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15秒测量血压1次，若血压下降超过5mmHg，应停止放气，并重新注气。

　　(4)应用血管活性药物：使用时从低浓度、慢速度开始，血压平稳后，逐渐停药。严防药物外渗，若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换滴注部位，患处用0.25%普鲁卡因封闭，以免发生皮下组织坏死。

　　(5)增强心肌功能：静脉注射毛花苷C。用药过程中观察心率及药物的不良反应。

　　(6)保持呼吸道通畅：昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸。有气道分泌物时及时清除。监测动脉血气，了解缺氧程度。病情许可时，鼓励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。协助病人做双上肢运动，促进肺扩张。遵医嘱给予吸氧，氧浓度40%～50%，6～8L/分。严重呼吸困难者，气管插管或气管切开，尽早使用呼吸机辅助呼吸。

　　(7)保暖：休克时体温降低，应予以保暖。一般室内温度以20℃左右为宜。绝对禁止使用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，后者使心、肺、脑、肾等重要脏器的血流灌注进一步减少。此外，加热可增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。保暖可采用盖棉被、毛毯等措施。输库存血前应先复温后再输入。

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