2019年护士资格考试辅导：烧伤病人的护理

　　第11章 损伤、中毒病人的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第十一章试题：烧伤病人的护理

　　二、烧伤病人的护理

　　1.病理生理 ①休克期。烧伤后48小时内，最大的危险是低血容量性休克。②感染期。③修复期。

　　2.临床表现

　　(1)烧伤面积

　　①中国新九分法：将人体按体表面积划分为11个9%的等份，另加会阴的1%，构成100%。可简记为：

　　a.头颈部。9%，发、画、颈分别为3%、3%、3%。

　　b.双上肢。9%×2=18%，双手、双前臂、双上臂分别为5%、6%、7%。

　　c.双下肢。9%×5+1%=46%，双臂、双足、双小腿、双大腿分别为5%、7%、13%、21%。

　　d.躯干。9%×3=27%，腹侧、背侧各13%，会阴1%。

　　e.小儿头部面积较大，双下肢面积较小，头颈部面积=9%+(12-年龄)%;小儿双下肢面积=46%-(12-年龄)%。

　　②手掌法：伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%。

　　(2)烧伤深度：通常采用三度四分法，即分为一度、浅二度、深二度和三度。

　　①一度烧伤：又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层，生发层存在。表现为皮肤红斑，痛觉过敏，干燥无水疱，3～7天愈合，脱屑后初期有色素加深，后渐消退，不留痕迹。

　　②浅二度烧伤：伤及表皮的生发层与真皮乳头层，有大小不一的水疱，疱壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润，疼痛剧烈，水肿明显。2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。

　　③深二度烧伤：伤及真皮层深层，有附件残留，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛。3～4周愈合，留有瘢痕。

　　④三度烧伤：伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，痛觉消失，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄，甚至炭化成焦痂，痂下水肿并可见树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件全部烧毁，无上皮再生来源，须植皮愈合。

　　(3)烧伤严重程度：轻度烧伤(二度面积<9%)，中度烧伤(二度面积10%～29%或三度面积<10%)，重度烧伤(总面积30%～50%，或三度面积10%～20%，或并发休克、复合伤或吸入性烧伤)，特重烧伤(总面积>50%，或三度烧伤面积>20%，或已有严重并发症)。

　　(4)吸入性烧伤：既往称之为呼吸道烧伤。致病原因不仅是热力本身，还包括热力作用(燃烧)时产生的含有损害性化学物质的烟雾，吸入支气管和肺泡后，具有局部腐蚀和全身毒性作用，可有声嘶、呛咳、呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等表现。因吸入性窒息，有些甚至无体表烧伤即已死亡，也可导致肺部感染。

　　3.治疗要点 ①现场救护主要目标是尽快消除致伤原因、脱离现场和施行生命救治。②烧伤处理。⑨防治感染。④低血容量性休克者采用液体疗法：尽量避免口服补液，若病情平稳，口渴较重，在严密观察下，适量服用每升含氯化钠0.3g、碳酸氢钠0.15g的烧伤饮料，但要防止急性胃扩张、胃出血的发生。

　　4.护理问题 ①有窒息的危险与吸入性烧伤有关。②皮肤完整性受损与烧伤和长期卧床有关。③体液不足与烧伤后体液大量丢失有关。④有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关。⑤组织灌注量改变与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关。⑥营养失调。低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关。⑦自我形象紊乱与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。

　　5.护理措施

　　(1)现场救护：①迅速脱离热源。火焰烧伤应尽快灭火，脱去燃烧衣物，就地翻滚或跳入水池，切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫;热液浸渍衣裤，冷水冲淋后剪开取下;酸、碱烧伤，即刻脱去或剪开衣服，大量清水冲洗;生石灰烧伤，先去除石灰粉粒，再用清水长时间地冲洗;磷烧伤时立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，在水中拭去磷颗粒，不可将创面暴露在空气中以免磷继续燃烧，创面忌用油质敷料以免吸收中毒。②抢救生命。③预防休克。④镇静和镇痛。⑤保护创面和保温。⑥尽快转送。

　　(2)休克期护理：大面积烧伤病人24小时内主要的护理措施是保证液体输入，以迅速恢复有效的循环血量。伤后第一个24小时补液量按病人每千克(kg)体重每1%烧伤面积(二度～三度)补液1.5ml(小儿1.8ml，婴儿2ml)计算，即第一个24小时补液量=体重(kg)×烧伤面积(%)×1.5ml，另加生理日需水量2000ml，即为补液总量。一般情况下晶体液：胶体液为2:1，特重度烧伤时为1:1。总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完。伤后第2个24小时补液量为第1个24小时计算量的一半，日需量的2000ml不变。晶体液首选平衡盐液，其次选用等渗盐水等。胶体液首选血浆，也可用全血。重度烧伤应多输新鲜血。生理日需量常用5%～10%葡萄糖液。补液原则一般是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶液体交替输入。

　　监测每小时尿量是评估休克是否纠正的重要指征之一，也是调整输液速度最有效的观查指标，一般婴儿应维持在10ml，小儿20ml，成年人30ml以上;老年人或有心血管疾病、吸入性烧伤或合并颅脑伤的伤员，每小时尿量应维持在20ml左右;有血红蛋白尿时要维持在50ml以上。

　　(3)创面护理：①包扎疗法，适用于四肢一度和二度烧伤、无条件暴露者、不合作或门诊病人。②暴露疗法，适用于三度烧伤，特殊部位(头面部、颈部、会阴部)烧伤，特殊感染(真菌、铜绿假单胞菌)的创面及大面积缝伤。③半暴露疗法。

　　磺胺嘧啶银具有磺胺嘧啶和银盐的双重作用，用于治疗烧烫伤创面感染，除控制感染外，还可促使创面于燥、结痂和促进愈合。涂药后，遇光渐变成深棕色。

　　6.健康教育

　　(l)介绍烧伤的一般治疗方法、病程、治愈率及预后情况，以消除恐惧和忧虑的心理。

　　(2)教会患者家属观察病情，出现神志障碍、尿少、气促等情况时，说明休克加重。

　　(3)给予高蛋白、高热量、易消化、富含维生素的饮食。注意荤素搭配，多食蛋类、鸡、鱼、鸭、动物肝及蔬菜水果、乳制品，有利于机体组织的修复，防止便秘。病人出现便血时，应暂进饮食。待出血停止后方可进食少量流质饮食，逐渐改为半流质饮食、软食。

　　(4)保持口腔清洁，预防口腔感染：进食后食物残渣、高热等因素，有利于口腔微生物的繁殖，应坚持进食后漱口。

　　(5)功能锻炼：整个治疗过程中注意保持各关节功能位，如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。先行各关节被动活动，逐步过渡到主动活动。初愈合创面皮肤弹性差、静脉回流障碍，进行功能锻炼时，应注意运动强度;待无静脉回流障碍后，练习下床站立、行走，以逐步恢复肢体功能。

　　(6)保护新生皮肤：新生皮肤薄、缺乏韧性、弹性，摩擦后易发生小水疱或造成水疱破溃，应避免摩擦、抓挠，每日清洗局部，防止感染。

　　(7)减少瘢痕挛缩畸形：深二度、三度创面愈合后，可形成瘢痕，除功能锻炼外，应坚持外涂抑制瘢痕增生药物、使用弹力绷带持续加压包扎局部等辅助措施半年到一年，以减少瘢痕增生。遗留瘢痕增生、挛缩畸形，影响功能和容貌时，可于6个月后行整形手术。

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