2019年护士资格考试辅导：损伤病人的护理

　　第11章 损伤、中毒病人的护理

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　　一、损伤病人的护理

　　1.病因与发病机制 损伤指各类致伤因子对人体组织器官造成的结构破坏和功能障碍。按致伤因子，分为机械性、物理性、化学性和生物性损伤。机械性因子作用所致的损伤，又称创伤。

　　2.损伤分类

　　(1)闭合性损伤：损伤部位的皮肤黏膜完整，但可合并深层组织及脏器的严重损伤。

　　①挫伤：是最常见的软组织损伤，由钝器或钝性暴力引起，表现为局部肿胀、触痛或皮肤红、青紫。

　　②挤压伤：巨大重力持续作用于肌肉丰富的肢体和躯干所造成的损伤，严重时肌肉组织广泛缺血、坏死、变性，随之坏死组织的分解产物，如肌红蛋白、乳酸等吸收，可发生挤压综合征，出现高钾血症和急性肾衰竭(医学教育网整理)。

　　③扭伤：关节在外力作用下过度伸曲，超出其正常活动范围所造成的损伤。

　　④爆震伤：也称冲击伤，是由爆炸产生的强烈冲击波而造成的损伤。伤者体表无明显损伤，但内脏器官可能发生出血、破裂或水肿。。

　　(2)开放性损伤：损伤部位的皮肤黏膜破损，有体腔或骨面与体外相通或有伤口出血。

　　①擦伤：致伤物或暴力的切线运动造成的皮肤损伤。创面有擦痕、小出血点和浆液渗出。

　　②切割伤：被锐器切割引起的损伤，创缘多平整，创口小而深，易造成血管、神经、肌腱等深部组织损伤。

　　③刺伤：被尖锐器物戳刺造成的损伤，伤口深而细小，有时可伤及深部器官。

　　④撕脱伤：旋转或牵拉外力造成的皮肤全层及皮下组织的裂伤或撕脱，组织破坏较严重，出血多，易感染。最严重的头皮损伤是头皮撕脱伤。

　　⑤裂伤：钝性暴力打击造成的软组织裂开，伤口不规则，创缘多不整齐，组织破坏较重。

　　⑥火器伤：枪弹或弹片所致的损伤。可发生贯通伤或盲管伤，损伤严重，病情复杂，易感染。

　　3.病理生理 局部炎症反应;全身反应，包括发热、神经内分泌反应、分解代谢增强、免疫力下降。

　　4.影响创伤愈合的因素 年龄;慢性疾病，如糖尿病等;伤口特点;感染和异物;营养不良、低蛋白血症、维生素缺乏;类固醇类激素增多;缝合技术;心理压力。

　　5.修复 修复的过程分为充填期、增生期、塑形期。愈合类型有一期愈合(原发愈合)和二期愈合(瘢痕愈合)。

　　6.临床表现

　　(l)局部症状：疼痛、局部肿胀、功能障碍、创口或创面(开放性损伤特有征象)。

　　(2)全身症状：发热、生命体征变化。

　　(3)伤口分类：①清洁伤口，通常指无菌手术切口。②污染伤口，指被异物或细菌沾染，但未发生感染的伤口，一般指伤后8小时以内的伤口，需要及时清创。③感染伤口。

　　7.治疗要点

　　(l)闭合性损伤：如无内脏合并伤，多不需特殊处理，可自行恢复。

　　(2)开放性损伤：最基本的手段是及早清创缝合。伤后12小时内使用破伤风抗毒素。清创术是用手术方法彻底地清理污染伤口，使之变为清洁伤口，以减少感染机会，常能达到一期愈合。清创术应争取在伤后6～8小时内施行，但对污染较轻、头面部的伤口、早期已应用有效抗生素等情况，清创缝合的时限可延长至伤后12小时。对伤口污染重，清创不彻底，感染危险大者，应观察1～2天后视情延期缝合。

　　8.并发症防治

　　(1)局部并发症：伤口出血，伤口感染，伤口裂开。

　　(2)全身并发症：急性肾衰竭，急呼吸窘迫综合征(ARDS)。

　　9.创伤病人的护理

　　(l)紧急救护

　　①对机械性损伤患者最先采取的措施是抢救生命。若发生心跳和呼吸骤停，应立即复苏，抢救生命。必须优先抢救窒息、大出血、开放性气胸、张力性气胸、休克等特别危急的伤员。

　　②判断伤情。迅速、全面、简略并有重点。

　　③保持呼吸道通畅和换气。

　　④迅速有效止血。伤口有大出血的开放性损伤，首选无菌或清洁的敷粒包扎伤口，用压迫法、肢体加压包扎、止血带或器械止血。使用止血带止血时，应注意正确的缚扎部位、方法和止血时间，一般每隔l小时放松1次止血带，防止肢体缺血坏死。

　　⑤迅速补充血容量。

　　⑥包扎、封闭体腔伤口。填塞、封闭开放的胸壁伤口，保护腹腔脱出脏器。

　　⑦有效固定骨折、脱位。

　　⑧安全转运。现场处理后要及时转运。搬动前对四肢骨折应妥善固定;疑有脊柱骨折，应3人以平托法或滚动法将病人轻放、平卧于硬板床上，防止脊髓损伤;胸部损伤重者，宜取伤侧向下的低斜坡卧位，以利健侧呼吸;运转途中病人应头部朝后(与运行方向相反)，避免脑缺血突然死亡。严格监护和创伤评估。

　　(2)一般护理：①体位和制动，抬高患肢15o～30o。以减轻局部肿胀和疼痛。②防止感染。③镇静、镇痛。④维持体液平衡和营养。⑤早期功能锻炼，促进功能恢复。

　　(3)软组织闭合性损伤的护理：小范围软组织创伤后早期局部冷敷(不可热敷)，以减少渗血和脏胀。24小时后热敷和理疗，促进吸收和炎症消退。

　　(4)软组织开放性创伤的护理(医学教育网整理)

　　①污染伤口清创缝合后护理

　　a.严密观察伤口情况，注意感染和伤肢末梢循环情况，及时处理。

　　b.输液、输血，加强营养，防治水、电解质紊乱，促进愈合。

　　c.选用合适抗生素，及时使用破伤风抗毒素。

　　d.心理护理，减轻病心理压力。

　　e.指导病人早期进行肢体功能锻炼，促进功能恢复，预防并发症。

　　②伤口换药护理

　　a.换药顺序：先清洁伤口、再污染伤口、最后感染伤口。

　　b.换药次数：一期缝合伤口术后2～3天换药1次，如无感染至拆线时再换药;伤口分泌物不多，肉芽组织生长良好，可每日或隔日换药1次;伤口感染重，脓性分泌物多，应每日1次或数次。

　　c.浅表肉芽组织护理：健康肉芽组织外敷等渗盐水或凡士林纱布。肉芽生长过度，可将其剪平后压迫止血，或用10%～20%硝酸银烧灼后生理盐水湿敷。肉芽水肿可用5%氯化钠溶液湿敷。伤面脓液量多而稀薄可用0.02%呋喃西林溶液纱布湿敷。伤面脓液稠厚且坏死组织多，应使用硼酸溶液(优琐)等湿敷。

　　d.缝合伤口拆线时间：头面颈部4～5天，下腹部及会阴部6～7天，胸部、上腹部和背臀部7～9天，四肢10～12天，减张伤口14天。年老体弱、营养不良病人应适当延迟拆线时间。

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