2019年护士资格考试辅导：多胎妊娠巨大胎儿产妇的护理

　第7章 妊娠、分娩和产褥期疾病病人的护理

　　十三、多胎妊娠巨大胎儿产妇的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第七章试题：多胎妊娠巨大胎儿产妇的护理

　　1.概念

　　(1)多胎妊娠：一次妊娠宫腔内同时有两个或者两个以上的胎儿，但是不包括输卵管多胎妊娠或子宫输卵管复合妊娠。以双胎最多见，三胎少见、四胎及四胎以上罕见。多胎妊娠是生理现象，但妊娠期分娩期并发症多，围生儿死亡率、新生儿死亡率高，故属高危妊娠。

　　(2)巨大胎儿：胎儿体重达到或超过4000g，男胎多于女胎，通过正常产道常发生困难，发生肩难产机会多，属于高危妊娠的一种(医学教育网整理)。

　　2.病因

　　(1)多胎妊娠：①遗传因素。凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明显遗传史，母亲的基因型影响较父亲大。②年龄及产次。随年龄及产次增加，多胎妊娠的发生率也会增加。⑨内源性促性腺激素。自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素(FSH)水平较高有关。④促排卵药物的应用。多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症。

　　(2)巨大胎儿：①遗传因素。父母身材高大，母亲孕前肥胖。②营养。孕期营养过剩但活动较少。③母亲为轻型或隐性糖尿病患者。④过期妊娠或羊水过多者。

　　3.临床特点

　　(l)多胎妊娠：早孕反应重，持续时间长。孕10周以后，子宫体积明显大于单胎妊娠，孕24周后增长迅速。孕晚期，常有呼吸困难、下肢及腹壁水肿，下肢及外阴阴道静脉曲张。妊娠期间并发症多，包括流产、胎儿畸形、胎儿宫内生长迟缓、贫血、妊娠高血压综合征、羊水过多、前置胎盘、早产、双胎输血综合征、双胎之一宫内死亡。产科检查：子宫体积明显大于相应孕周;触及3个或3个以上胎体;胎头较小，与子宫体积不成比例;胎儿肢体多，位在子宫腔内多处;在子宫不同部位闻及频率相差10次/分以上的胎心音。

　　(2)巨大胎儿：孕期体重增加迅速，孕晚期可有呼气困难、腹部沉重及两肋胀痛等症状。产科检查胎体大，宫底明显升高，子宫长度>35cm，先露部高浮，听诊胎心正常有力但位置稍高，若为头先露胎头跨耻征阳性。

　　4.辅助检查

　　(1)多胎妊娠：①B超检查是确诊多胎妊娠的最主要方法。在孕6周时，即可显示着床在宫内不同部位的胚囊个数，每个胚囊与周围蜕膜组成具有双环特征的液性光环。至孕7周末以后，胚芽内出现有节律搏动的原始心管。孕12周后，胎头显像，可测出各胎头的双顶径。②多普勒超声检查。孕12周后，用多普勒胎心仪可听到频率不高的胎心音。

　　(2)巨大胎儿：B型超声检查胎体大，测胎头双顶径>10cm、股骨长度≥8.Ocm、胎儿腹围>33cm，应考虑巨大胎儿，3项指标准确率达80%以上。

　　5.治疗要点

　　(1)多胎妊娠：①妊娠期。治疗妊娠剧吐，早期发现及治疗并发症;系列监测胎儿生长发育情况及胎盘功能;孕后期应用肾上腺皮质激素促胎肺成熟。②分娩期。根据孕妇及胎儿情况选择分娩方式。③分娩后。预防产后出血。

　　(2)巨大胎儿:①产前检查发现胎儿大或既往分娩巨大儿者，应检查孕妇有无糖尿病。若为糖尿病孕妇，应积极治疗，并于妊娠36周后，根据胎儿成熟度、胎盘功能检查及糖尿病控制情况，择期引产或剖宫产。②临产后，不宜试产过久。估计胎儿体重>4500g，应剖宫产。若产程延长，估计胎儿体重>4000g，胎头停滞在中骨盆也应剖宫产。有头盆不称，胎心好，应行择期剂宫产。

　　6.护理问题

　　(1)多胎妊娠：①早产与子宫伸展过度、宫腔压力过大有关;②产后出血与孕期子宫过度膨胀，子宫肌收缩力差有关。

　　(2)巨大胎儿：①难产与胎儿过大有关;②产后出血与孕期子宫过度膨胀、子宫肌收缩力差或经阴道分娩软产道损伤有关。

　　7.护理措施

　　(1)多胎妊娠：①妊娠期。加强营养，以增加热量、蛋白质、矿物质、维生素及必需脂肪酸的摄入为原则，并适当补充铁剂及叶酸。孕中期后，多卧床休息。②分娩期。第一胎儿娩出后，助手在腹部将第二胎儿维持纵产式，推先露于骨盆入口处，助产士处理好第一胎儿后，检查第二胎儿胎心好且无脐带先露应行破膜，如果宫缩弱应该静脉滴注缩宫素以促进分娩，如果胎儿窘迫或者胎盘剥离，头先露行产钳助娩，臀先露则行臀牵引术，两胎儿娩出间隔时间以15分钟为宜。③分娩后。产后出血的发生率高。第二胎儿娩出后，及时应用缩宫素及麦角新碱，经腹壁按摩子宫。腹部放置沙袋，防止腹压骤降引起休克。④新生儿护理。做好早产儿护理，预防新生儿硬肿症及肺出血，出生后即应予保暖。血糖低于2.25mmol/L者应给予葡萄糖静脉滴注。必须严格控制氧气浓度，新生儿体重<1500g者，出生4～6周应该常规检查眼底。

　　(2)巨大胎儿：①妊娠期。肥胖或营养过剩孕妇应积极控制体重，糖尿病孕妇控血糖，定期产检。②分娩期。严密观察产程，不宜试产过久。第二产程先露在棘下3cm，有阴道分娩可能，可行产钳助娩，同时做好肩难产的准备工作。胎头娩出后，胎肩娩出困难，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，为肩难产。③分娩后。应行宫颈及阴道检查，了解有无软产道损伤，并预防产后出血。④新生儿护理。预防新生儿低血糖，于生后l～2小时开始喂糖水，及早开奶，积极治疗高胆红素血症，多选用蓝光治疗。新生儿易发生低钙血症，用10%葡萄糖酸钙1ml/kg加入葡萄糖溶液中静脉滴注补充钙剂。

　　8.健康教育

　　(l)多胎妊娠：嘱加强产前检查，以利及早发现与及时治疗并发症，如贫血、妊娠高血压综合征等;双胎孕妇于35～36孕周住院，三胎及以上的多胎妊娠孕妇，孕中期即住院及卧床休息。

　　(2)巨大胎儿：①妊娠期。平衡营养、适当运动，纠正孕妇应多吃少运动的错误观念，定期产检，早期发现异常。②分娩期。正确估计胎儿及产妇情况，与医生及助产士共同选择合适的分娩方式。

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