2019年护士资格考试辅导：妊娠高血压综合征病人的护理

第7章 妊娠、分娩和产褥期疾病病人的护理

　　八、妊娠高血压综合征病人的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第七章试题：妊娠高血压综合征病人的护理

　　1.定义 妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大综合征，严重时出现抽搐、昏迷、心力衰竭、肾衰竭，甚至发生母婴死亡。

　　2.病因、病理 基本病变为全身小动脉痉挛。

　　3.临床表现及分类 高血压、水肿、蛋白尿是妊高征的三大临床表现。

　　(1)轻度：血压≥140/90mmHg(18.7/12kPa)，但<150/l00mmHg(20/13.3kPa)，或较基础血压升高30/15mmHg(4/2kPa)，可伴轻度蛋白尿和水肿。

　　(2)中度：血压超过轻度妊高征范围，≥150/l00mmHg(20/13.3kPa)，但<160/ll0mmHg(21.3/14.6kPa).蛋白尿(+)，定量≥0.5g/24小时;或伴有水肿;无头晕等自觉症状(医学教育网整理)。

　　(3)重度：血压≥160/ll0mmHg(21.3/14.6kPa)或尿蛋白(++)～(+++)，24小时尿蛋白量达到或超过5g;可伴有不同程度的水肿，并有头痛等自觉症状;胎儿生长受限或羊水过少。此阶段可分为先兆子痫和子痫。除高血压、水肿、蛋白尿症状外，还出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状为先兆予痫。在先兆子痫的基础上进而出现抽搐发作，或伴昏迷为子痫。典型子痫发作表现为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头歪向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂伸直。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐发作前及抽搐期间，病人神志丧失。病情转轻时，抽搐次数减少，抽搐后很快苏醒，但有时抽搐频繁且持续时间较长，病人可陷入深昏迷状态。在抽搐过程中易发生唇舌咬伤、摔伤甚至骨折等多种创伤，昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。根据子痫发生的时间不同，分产前子痫(妊娠晚期或临产前)、产时子痫(分娩过程中)、产后予痫(产后24小时内)。

　　4.辅助检查

　　(1)尿常规检查：根据蛋白定量确定病情严重程度;根据镜检出现管型判断肾功能受损情况。

　　(2)血液检查

　　①测定血红蛋白、血细胞比容、血浆黏度、全血黏度以了解血液浓缩程度;重症病人应测定血小板计数、凝血时间，必要时测定凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验(3P试验)等，以了解有无凝血功能异常。

　　②测定血电解质及C02结合力，以及时了解有无电解质紊乱及酸中毒。

　　(3)肝、肾功能测定：如进行谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等测定。

　　(4)眼底检查：重度妊高征时，眼底小动脉痉挛，动静脉比例可由正常的2：3变为1：2，甚至1：4，或出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜脱离，一时性失明。

　　(5)其他检查：如心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，视病情而定。

　　5.治疗要点

　　(1)轻度：加强产前检查，控制病情发展。以休息、饮食调节为主，必要时给镇静药物。

　　(2)中、重度：需要住院治疗，按解痉、降压、镇静、合理扩容及利尿的原则，并适时终止妊娠，以防止子痫及并发症的发生。

　　(3)子痫：以控制抽搐、防止受伤、减少刺激、严密监护、终止妊娠为处理原则。

　　(4)常用治疗药物

　　①解痉药物：硫酸镁(25%)为首选药物。硫酸镁有预防和控制子痫发作的作用，适用于先兆子痫和子痫病人。硫酸镁的不良反应有膝腱反射消失、呼吸抑制、心跳停止，因此用药前要观察膝腱反射是否存在，呼吸不少于16次/分，尿量不少于600ml/24小时，或25ml/小时，如出现异常用10%的葡萄糖酸钙解救，10ml在3分钟内静脉推注完毕。

　　②镇静药物：适用于用硫酸镁有禁忌或疗效不明显时，但分娩时应慎用，以免药物通过胎盘导致对胎儿的抑制作用。主要用药有地西泮和冬眠合剂。

　　③降压药物：仅适用于血压过高，特别是舒张压高的病人，舒张压≥ll0mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，可应用降压药。常用药物有肼屈嗪、卡托普利等。

　　④扩容药物：扩容应在解痉的基础上进行，扩容治疗时，应严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心力衰竭的发生。常用的扩容药有人血白蛋白、全血、平衡液和低分子右旋糖酐。

　　⑤利尿药物：仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在水肿者。用药过程中应严密监测病人的水和电解质平衡情况及药物的不良反应。常用药物有呋塞米、甘露醇。

　　6.护理问题 ①体液过多与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻或营养不良性低蛋白血症有关。②有受伤的危险与发生抽搐有关。③潜在并发症为胎盘早期剥离。

　　7.护理措施

　　(1)轻度、中度

　　①卧床休息，以左侧卧位为宜，必要时也可换为右侧卧位，要避免平卧位。卧床期间指导病人在床上活动四肢，以促进四肢的血液循环，防止肌肉萎缩和血栓性静脉炎。

　　②病情观察，每天监测尿蛋白、血压、水肿情况，异常时及时与医生联系。注意病人的主诉，如出现头晕、头痛等症状，应提高警惕，预防子痫的发生。

　　(2)重度

　　①重点在于保持病情稳定，预防子痫发生，为分娩做准备。

　　②将病人安排于安静的光线较暗的病室，医护活动尽量集中，避免因外部刺激而诱发抽搐。

　　③准备下列物品。准备呼叫器，并置于病人手边处;放好床挡，防止病人坠床、受伤;准备急救车、吸引器、氧气、开口器等以备使用;准备急救药品，如硫酸镁、葡萄糖酸钙;准备产包。

　　④子痫病人的护理。子痫发生后，应首先保持病人呼吸道通畅，立即吸氧，用开口器或于上下磨牙间放置一缠好纱布的压舌板，用舌钳固定后坠情况的发生，使病人取头低、侧卧位，以防黏液吸入呼吸道内或舌阻塞呼吸道，也可避免发生低血压综合征;病人昏迷未清醒时，禁止给予一切饮食和口服药物，防止误吸而致吸入性肺炎。其次遵医嘱采用药物控制抽搐，首选硫酸镁。留置尿管，记录出入量，按医嘱及时做尿常规、血液化学、心电图、眼底检查，随时监测生命体征，特别注意观察瞳孔大小的变化、肺部啰音、四肢运动情况、膝反射及有无宫缩，以早期发现脑出血、肺水肿、肾功能不全的征兆，判断是否临产，在抽搐控制后12～16小时，应考虑终止妊娠。

　　⑤适时终止妊娠。重症病例治疗24～48小时后效果仍不满意，胎龄已超过36周，尤其是先兆子痫;如胎龄<36周但已提示胎盘功能减退，胎儿已成熟者，均应考虑终止妊娠。分娩方式应根据母儿情形而定。

　　⑥产时护理。如经阴道分娩，第一产程应注意病人的自觉症状、血压、脉搏、尿量、胎心及子宫收缩情况，血压升高时与医生联系，必要时肌内注射硫酸镁;宫口开大3cm以上可酌情给哌替啶或地西泮。第二产程中，尽量缩短产程，避免产妇用力，初产妇可行会阴侧切并用产钳或胎吸助产。第三产程需预防产后出血，在胎儿前肩娩出后立即静脉推注缩宫素(禁用麦角新碱)，及时娩出胎盘并按摩宫底，观察血压变化，重视病人的主诉，产后24小时到5天内仍有发生子痫的可能，不可放松治疗与护理。

　　⑦产后护理。继续监测血压，产后48小时内应至少每4小时观察1次血压。产后48小时内应继续应用硫酸镁治疗、护理;密切观察子宫复旧情况，以防大量使用硫酸镁产生的宫缩乏力而致产后出血。

　　8.健康教育

　　(1)妊娠高血压综合征发现在产前检查时，一旦发现有水肿、蛋白尿时，应及时治疗。

　　(2)保持情绪稳定，心情愉悦。避免寒冷刺激。

　　(3)指导孕妇合理饮食，增加蛋白质、维生素及富含铁、钙、锌的食物，减少过量脂肪和盐分摄入，尤其是钙的补充，可从妊娠20周开始，每日补充钙剂2g，可降低妊娠高血压综合征的发生。

　　(4)尽量左侧卧位，改善胎盘血供。

　　(5)向孕妇及家属讲解妊娠高血压综合征相关知识，并督促孕妇每天数胎动，监测体重。

　　(6)如本次妊娠婴儿死亡，嘱血压正常后1～2年后再怀孕，怀孕时应选择好受孕时间。

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