2019年护士资格证考试辅导：呼吸衰竭病人的护理

　　第4章 呼吸系统疾病病人的护理

　　十二、呼吸衰竭病人的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第四章试题：呼吸衰竭病人的护理

　　呼吸衰竭指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能进行维持足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列的病理生理改变和相应的临床表现的一种综合征。分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭两类，依据动脉血气分析，诊断标准是在海平面、标准大气压、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压(Pa02)<60mmHg，伴或不伴有二氧化碳分压(PaC02)50mmHg。单纯Pa02<60mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭(缺氧性呼吸衰竭);若伴PaC02>50mmHg，则为Ⅱ型呼吸衰竭(高碳酸性呼吸衰竭)。

　　(一)慢性呼吸衰竭

　　1.病因 ①支气管-肺疾病(如COPD)。②肺组织或肺血管疾病。③胸廓疾病。④神经、肌肉疾病。

　　2.发病机制 与肺泡通气不足、通气/血流比值失调及肺泡膜弥散障碍有关。

　　3.临床表现

　　(1)原发病表现：指COPD的表现，咳嗽、咳痰、喘息。

　　(2)缺氧表现：呼吸困难是最早出现和最突出的症状。发绀是严重缺氧的表现，也是慢性呼吸衰竭最突出、最典型的表现。呼吸衰竭发生时，最早因缺氧发生损害的组织器官是大脑，出现精神、神经症状，轻度表现为注意力不集中，智力及定向力障碍，缺氧加重可出现烦躁、恍惚甚至昏迷。循环系统症状表现为：早期血压升高、心动过速，严重者血压下降、心动过缓和心律失常。消化系统症状表现为上消化道出血、黄疸。泌尿系统症状表现为蛋白尿、氮质血症。

　　(3)C02潴留表现：轻度精神、神经症状表现为早期兴奋症状，多汗，烦躁不安，昼睡夜醒;中等程度表现为颜面发红、肿胀、球结膜水肿(C02过多可引起体表小静脉扩张)，四肢及皮肤温暖潮湿;严重时出现抽搐、昏迷等C02麻醉现象，称肺性脑病。呼吸、循环系统症状，早期血压升高、呼吸、心率增快，严重者血压下降。

　　4.辅助检查 单纯Pa02<60mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭，若伴PaC02>50mmHg为Ⅱ型呼吸衰竭。当PaC02升高，pH<7.35为失代偿性酸中毒，pH>7.45为失代偿性碱中毒。动脉血气分析是诊断呼吸衰竭最主要的依据。

　　5.治疗要点

　　(l)保持呼吸道通畅。清除呼吸道分泌物，缓解支气管痉挛，建立人工气道。

　　(2)氧疗。缺氧和伴有C02潴留的病人低浓度持续给氧。

　　(3)增加通气量、减少C02潴留。应用呼吸兴奋药，尼可刹米是最常用的呼吸兴奋药。机械通气。

　　(4)纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。

　　(5)抗感染及并发症的治疗。

　　6.护理问题 ①气体交换受损与肺气肿引起的肺顺应性降低、呼吸肌衰竭、呼吸道分泌物过多，不能维持自主呼吸有关。②清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多或黏稠，呼吸肌衰竭，无效咳嗽或咳嗽无力有关。

　　7.护理措施

　　(1)合理用氧：Ⅱ型呼吸衰竭采用低流量(1～2L/分)、低浓度(25%～29%)鼻导管持续给氧。吸氧后病人呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表明氧疗有效;呼吸过缓或意识障碍加深，警惕C02潴留。根据动脉血气分析结果和病人的临床表现，及时调整吸氧流量和浓度。

　　(2)病情观察：防治并发症密切观察生命体征及神志改变，及时发现肺性脑病及休克;注意观察尿量及粪便颜色，及时发现上消化道出血。观察缺氧和C02潴留的症状和体征。对烦躁不安的病人慎用吗啡等镇静药，以防引起呼吸抑制。

　　(3)改善通气：保持呼吸道通畅，促进痰液引流，可指导病人有效咳嗽、咳痰，意识不清、咳痰无力给予吸痰;雾化吸入;对病情严重或昏迷的病人，可给予机械吸痰或气管插管、气管切开，使用人工呼吸器;观察痰液的色、量、质、味及实验室检查结果。

　　(4)用药护理：按医嘱正确使用抗生素、祛痰平喘药物、呼吸兴奋药，观察疗效和不良反应。应用呼吸兴奋药后，如出现颜面潮红、面部肌肉震颤、烦躁不安等现缘，表示呼吸兴奋药过量。以中枢抑制为主所致的呼吸衰竭，可以使用呼吸兴奋药。洛贝林(山梗菜碱)可通过刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，增加通气量。但以换气功能障碍为主所致的呼吸衰竭，不宜使用呼吸中枢兴奋药。

　　8.健康教育

　　(1)指导病人缩唇腹式呼吸，改善通气。

　　(2)预防呼吸道感染，避免着凉。

　　(3)戒烟，减少对呼吸道黏膜的刺激。

　　(4)饮食采取少量多餐。进食高蛋白、丰富维生素、易消化饮食。

　　(5)坚持适当的室外活动，进行力所能及的体育锻炼，增强自身体质。可采取人工被动免疫，来增强机体免疫力。

　　(二)急性呼吸衰竭

　　1.病因 累及呼吸器官及呼吸中枢的各种疾病，可导致急性呼吸衰竭，表现为低氧血症或低氧血症与高碳酸血症并存。根据血气结果，将呼吸衰竭分为Ⅰ型(单纯低氧血症)和Ⅱ型(低氧血症伴高碳酸血症)。

　　2.临床表现 除原发病症状外，主要为呼吸系统症状以及低氧血症和高碳酸血症的症状。

　　(l)呼吸系统表现：呼吸困难是最早出现的症状。周围性呼吸衰竭表现为呼吸频率改变及辅助呼吸肌活动增强的表现，如频率加快、鼻翼扇动、三凹征等。中枢性呼吸衰竭表现为呼吸节律紊乱，如潮式呼吸、叹息样呼吸及下颌呼吸等，甚至发生呼吸暂停。

　　(2)低氧血症表现

　　①发绀：以口唇、口周及甲床等处较为明显，但在严重贫血(Hb<50g/L)时可不出现发绀。严重休克等原因引起末梢循环障碍的病人，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现发绀，称作外周性发绀：而真正由于动脉血氧饱和度降低引起的发绀，称作中央性发绀。

　　②消化系统：出现腹胀甚至肠麻痹，部分病人出现应激性溃疡出血、肝功能改变等。

　　③循环系统：早期心率增快、血压升高，心排血量增加;严重时出现心律失常，甚至发生心力衰竭或心源性休克等。

　　④泌尿系统：出现蛋白、红细胞、白细胞尿及管型尿，有少尿或无尿，甚至肾衰竭。

　　⑤神经系统：早期烦躁、易激惹、视物模糊，继之出现神经抑制症状，如神志淡漠、嗜睡、意识模糊等，严重者可有颅内压增高及脑疝的表现。

　　⑥其他：有细胞代谢及电解质紊乱，如酸中毒及高钾血症等。

　　(3)高碳酸血症表现：出现烦躁不安、出汗、摇头、意识障碍、皮肤潮红，严重时出现惊厥、昏迷、视盘(视乳头)水肿、呼吸性酸中毒等。

　　3.辅助检查 血气分析：单纯Pa02<60mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭，若伴PaC02>50mmHg为Ⅱ型呼吸衰竭。pH可反映机体的代偿状况，有助于急性或慢性呼吸衰竭的鉴别。当PaC02升高、pH正常时为代偿性呼吸性酸中毒;若PaC02升高、pH<7.35为失代偿性呼吸性酸中毒。

　　4.治疗要点 促进02吸入和C02排出，纠正酸、碱失衡及电解质紊乱，维持重要器官(心、脑、肺、肾)的功能，预防感染。Ⅰ型呼吸衰竭可较高浓度(>35%)给氧，可以迅速缓解低氧血症而不致引起C02潴留。但在使Pa02迅速提高到60mmHg以上或血氧饱和度(Sa02)达90%的前提下，尽可能降低氧浓度。对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭，往往需要机械通气治疗。

　　5.护理问题 ①气体交换受损与肺换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多黏稠，呼吸肌衰竭，无效咳嗽或咳嗽无力有关。③焦虑与担心疾病预后有关。

　　6.护理措施

　　(1)合理休息，取半卧位或坐位休息。病人衣服应宽松，被褥要松软、轻、暖，以减轻对呼吸运动的限制，增加舒适感。

　　(2)保持呼吸道通畅。痰液过多时吸痰，但吸痰不可过频，一般每2小时1次，且吸痰前给氧，吸痰时动作轻柔，负压不宜过大，时间不宜过长，吸痰后要做肺部听诊，以观察效果。

　　(3)按医嘱合理用氧。①一般选择鼻导管法、面罩或头罩法等，若需要长期吸氧者最好选用鼻塞法、面罩法及头罩法;上述吸氧方式效果不佳时可考虑持续正压给氧。②严重缺氧紧急抢救时，可用60%～100%的纯氧，但持续时间不超过4～6小时，以免发生晶状体后纤维增生症，造成失明。⑧氧疗期间定时做血气分析进行监护，一般要求氧分压在65～85mmHg为宜。④给氧注意事项。操作前先清除鼻内分泌物;吸氧过程中应经常检查导管是否通畅，每日更换鼻导管1次，两侧鼻孔宜交替使用。以免一侧长时间吸入冷空气，使鼻黏膜干燥，出血;湿化瓶内蒸馏水应每日更换1次。

　　(4)维持有效呼吸，做好人工辅助呼吸的护理。对呼吸停止的病人可按医嘱用尼可刹米，洛贝林等呼吸中枢兴奋药物(医学教育网整理)。

　　(5)尼可刹米、洛贝林等药物安全范围小，小儿过量易致惊厥。应用呼吸兴奋药后，病人若出现颜面潮红、面部肌肉颤动、烦躁不安等现象，表示过量，应减慢滴速或停用。

　　7.健康教育

　　(1)心理指导：告诉病人或其家属急性呼吸衰竭处理及时，可以度过危险期，增加病人及家属的治疗信心。

　　(2)饮食指导：急性期鼻饲流质饮食，病情稳定后可逐步过渡到半流、软食;急性呼吸衰竭病人康复后可普食。

　　(3)作息指导：急性期绝对卧床休息，可在床上活动四肢，勤翻身以防皮肤受损，保证充足的睡眠;缓解期可坐起并在床边活动，逐渐增大活动范围。

　　(4)用药指导：应在医护人员指导下遵医嘱用药，使用药物过程中如出现恶心、呕吐、颜面潮红，烦躁，肌肉抽搐、心律失常、皮肤瘙痒、皮疹等应立即告诉医护人员。

　　(5)特殊指导：①配合接受氧疗，应注意Ⅰ型呼吸衰竭可给予高流量吸氧，但当Pa02达到70mmHg时，既要注意纠正缺氧，又需要防止C02潴留加重。②配合接受血气分析。③必要时配合接受气管插管及呼吸机辅助呼吸，并注意防脱管，拔管后重新插管理痛苦，且可能使病情加重。

　　(6)出院指导：慢性呼吸衰竭病人应注意继续家庭氧疗，遵医嘱用药，预防和及时处理呼吸道感染，戒烟、酒及刺激性食物。定时复查，如出现热、气促、发绀等立即就医。

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