2019年护士资格证考试辅导：血气胸病人的护理

　　第4章 呼吸系统疾病病人的护理

　　十一、血气胸病人的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第四章试题：血气胸病人的护理

　　(一)气胸

　　气体进入胸膜腔造成积气状态，称气胸。胸膜腔内可变成正压，致使静脉回心血流受阻，造成程度不同的心、肺功能障碍。气胸可为自发性和损伤性两类。

　　胸部由胸壁、胸膜及胸腔内脏器组成。胸壁由胸椎、胸骨和肋骨组成的骨性胸廓以及附着在其外面的肌群、软组织和皮肤组成。胸腔分3部分：右肺间隙、左肺间隙和纵隔。胸膜是附着于胸壁内面和覆盖于肺表面的浆膜。胸膜腔为一密封潜在腔隙，其内有少量浆液起润滑作用。腔内保持―0.78～―0.98kPa(―8～―lOcmH2O)的压力，吸气时负压增大，呼气时减小;稳定的负压可以维持正常的呼吸，且能防止肺萎缩。

　　1.病因与发病机制

　　(1)自发性气胸：因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜突然自发破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细小气泡自发破裂，肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸，称为自发性气胸。包括继发性气胸和原发性气胸。

　　①继发性气胸：继发于肺部基础疾病，由于形成的肺大疱破裂或病变直接损伤胸膜所致，以继发于慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管哮喘等最为常见。

　　②原发性气胸：肺部无显著病变，但在胸膜下(多在肺尖部)可有肺大疱，一旦破裂形成气胸。多见于瘦高体形的男性青壮年。大疱可能与非特异性炎症瘢痕或先天性弹力纤维发育不良有关。诱发因素包括航空、潜水作业如无适当防护措施，从高压环境突然进入低压环境、或持续正压机械通气加压过高，抬举重物用力过猛、剧咳、屏气，甚至大笑等。

　　(2)损伤性气胸：是因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致。在胸部损伤中，气胸的发生率仅次于肋骨骨折。

　　2.病理

　　(1)闭合性气胸：气体进入胸膜腔后，伤口立即闭合，胸膜腔与外界不相通，胸腔内压力趋于稳定。

　　(2)开放性气胸：患侧胸膜腔与大气直接相通，空气自由进入胸膜腔，胸膜腔内负压消失，肺被压缩而萎陷致呼吸功能障碍;可出现吸气时纵隔向健侧移位，呼气时又移回患侧，导致其位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔摆动。

　　(3)张力性气胸：裂口或伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，患侧胸膜腔内压力进行性增高，对肺的压迫和对纵隔的推移愈来愈大，造成严重呼吸及循环功能障碍。

　　3.临床表现

　　(1)自发性气胸：症状起病急骤，一部分病人发病前常有剧咳、用力、剧烈体力活动等诱因，但多数病人是在日常生活或休息时，突感一侧胸痛，如刀割样或针刺样，随即胸闷、气促，呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽。若原已有严重肺气肿或积气量大者，却可引起严重呼吸困难与发绀，病人不能平卧，如果侧卧，则被迫使气胸患侧在上，以减轻呼吸困难。

　　(2)不同类型的气胸

　　①闭合性气胸：肺萎陷30%以下，无明显症状。超过30%可有胸闷、胸痛和气促等表现。患侧胸廓饱满，听诊呼吸音减弱或消失，叩诊呈鼓音，气管向健侧移位。

　　②开放性气胸：常有气促、发绀、呼吸困难、面色苍白、血压降低、脉搏细速，甚至休克。胸壁伤口开放，空气可自由出入胸膜腔，呼吸时有空气进出的“嘶嘶”声。气管、心脏向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

　　③张力性气胸：表现为进行性呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，甚至窒息。患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减小，颈部、面部、胸部等处可有皮下气肿。气管向健侧偏移，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。

　　4.辅助检查

　　(1)闭合性气胸：胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气。

　　(2)开放性气胸：胸部X线检查示患侧肺明显萎缩，气管、心脏及纵隔明显移位。

　　(3)张力性气胸：胸部X线检查示胸膜腔大量积气、患侧肺严重萎缩、胸膜腔穿刺有高压气体冲出，气管和心影偏移至健侧。

　　5.治疗要点

　　(1)对症治疗：气胸病人应卧床休息，给予氧气吸入。酌情给予镇静、镇痛药物;有支气管痉挛者可使用氨茶碱等支气管扩张药;剧烈刺激性干咳可给予可待因等药物镇咳。

　　(2)不同类型气胸治疗要点

　　①闭合性气胸：小量气胸可于1～2周自行吸收，无须治疗，但要注意观察积气量的变化情况。大量气胸需行胸膜腔排气治疗，减轻肺萎陷，必要时行胸膜腔闭式引流术。

　　②开放性气胸：现场急救处理的首要措施是立即迅速包扎封闭胸壁伤口，使之成为闭合性气胸，然后按闭合性气胸处理。封闭伤口后，应密切观察有无张力性气胸的表现，如出现严重的呼吸困难，应立即将封闭的敷料打开。

　　⑧张力性气胸：张力性气胸是迅速致死的危重急症，现场急救应紧急在患侧锁骨中线第2肋间穿刺排气，然后行胸腔闭式引流，抗休克，预防感染(医学教育网整理)。

　　(二)血胸

　　1.病因、病理 胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。肺裂伤出血时，出血量少而缓慢，多能自行停止;肋间血管、胸廓内血管或动脉出血不易自行停止;心脏和大血管受损，出血多而急，易造成循环衰竭，甚至死于失血性休克。伤侧肺萎陷，纵隔推向健侧阻碍腔静脉血液回流，严重影响呼吸和循环。胸腔内血液不易凝固，但大量时可形成凝固性血胸。凝血块可纤维化影响呼吸运动和功能。

　　2.临床表现 与出血速度和出血量有关。少量血胸(成年人在500ml以下)症状不明显。中量(500～1000ml)和大量(1000ml以上)血胸，特别是急性出血时可出现低血容量性休克和胸腔积液的症状。血胸多并发感染，表现为高热、寒战、出汗和疲乏。胸膜腔内进行性出血的征象为：脉搏逐渐增快，血压持续下降;血压虽有短暂回升，又迅速下降;血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容持续降低;胸腔闭式引流血量≥200ml/小时，并持续3小时以上。

　　3.辅助检查 ①血常规，白细胞计数升高。②胸部X线检查，胸膜腔有大片积液阴影，纵隔可向健侧移位。③胸膜腔穿刺抽得不凝血液。

　　4.治疗要点 ①非进行性血胸，小量积血可自行吸收。积血量较多时行胸膜腔穿刺，抽出积血，必要时行胸腔闭式引流。②进行性血胸立即剖胸止血，及时补充血容量，防治低血容量性休克;立即开胸探查、止血。③凝固性血胸，在出血停止后数日内剖胸清除积血和血块，以防感染或机化。

　　(三)血气胸的护理

　　1.护理问题 ①低效性呼吸型态与肺扩张能力下降、缺氧有关。②疼痛。胸痛与胸膜腔压力变化、引流管置入有关。③气体交换受损与胸膜腔内压力升高、肺萎陷及通气/血流比例失调有关。

　　2.护理措施

　　(1)维持有效气体交换：①及时供氧。②应限制活动，以卧床休息为主，病情稳定者取半坐卧位，有利于呼吸。③密切观察呼吸机工作状态。④观察病人生命体征，有无气促、发绀和缺氧等症状。

　　(2)减轻疼痛与不适：①当病人咳嗽时，用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。②给予镇痛药。

　　(3)预防肺部和胸腔感染：①监测体温。②协助并指导病人咳嗽咳痰、深呼吸，促进肺扩张，减少肺不张或肺部感染等并发症。③遵医嘱合理使用抗菌药。

　　(4)胸腔穿刺抽气的护理：穿刺部位常在患侧胸部锁骨中线第2肋间或腋前线第4～5肋间处，可用50ml或100ml注射器进行抽气，注射器应与针头柄的胶管相连，以便抽气后止血钳夹住胶管，防止空气进入。一次抽气量不宜超过1000ml，每日1次或隔日1次。

　　3.胸膜腔闭式引流的护理

　　(1)胸膜腔闭式引流的目的：①引流胸膜腔内渗液、血液及气体。②重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置。③促进肺的膨胀。④防止感染。

　　(2)胸膜腔引流管的安置部位：采用橡皮管引流，胸腔引流管长约100cm。胸膜腔闭式引流积液，一般在腋中线和腋后线之间的第6～8肋间插管引流;引流积气在锁骨中线第2肋间或照中线第3肋间;脓胸常选在脓液积聚的最低位。

　　(3)胸腔引流管的装置

　　①单瓶水封闭式引流：水封瓶橡胶塞有2个孔，分别插入长、短玻璃管。瓶内盛无菌生理盐水约500ml，长管为引流通路，下端插至水平面下3～4cm，上端与病人的胸膜腔引流管连接：短管为空气通路，下端以穿出瓶塞为度，使瓶内空间与大气相通。接通后可见长管内水柱上升，高出水平面8～10cm，并随呼吸上下移动，这是观察闭式胸膜腔引流是否通畅的最简单方法。

　　②双瓶水封闭式引流：在水封瓶的基础上增加一个引流液瓶，引流液瓶插入两根短管，一根与病人的胸腔引流管相连，另一根与水封瓶的长管相连。

　　(4)保持管道的密闭和无菌：整个引流装置要保持密闭，油纱布包盖胸腔引流管周围。水封趣长玻璃管没入水中3～4cm，并直立。引流瓶应低于胞腔60～100cm。搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管防止空气进入，引流瓶放在病床上。停止搬运，先将引流瓶放在地上，再松开止血钳。若发现引流管衔接处脱节应钳闭引流管近端;若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，防止空气进入胸膜腔，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，协助医师处理。各项操作应遵守无菌原则;若病人躺向插管侧，应在引流管两旁垫纱袋或折叠毛巾，防止引流管受压;若引流瓶意外打破，应立即将胸侧引流管反折捏紧或夹闭;若不慎将引流管接头脱出，首先应夹闭胸腔导管。

　　(5)保持引流通畅：引流管通畅时有气体或液体排出，或引流瓶长管中的水柱随呼吸上下波动。病人常取半卧位，鼓励病人咳嗽、深呼吸，促进气体和液体排出。并定时挤压引流管，防止阻塞、扭曲和受压，不可冲洗。

　　(6)观察和记录：观察玻璃管中水柱随呼吸上下波动的情况，记录引流液的颜色、性质和量。如行闭式胸膜腔引流48～72小时后，无气、液体排出，水封瓶长玻璃管内的水柱亦停止上下波动。病人呼吸平稳，无特殊不适，表明肺复张良好。

　　(7)拔管：拔管指征，置管48～72小时后，无气体逸出且引流液颜色变浅，24小时液量少于50ml、脓液少于10ml，X线胸后示肺膨胀良好无漏气、无呼吸困难或气促时，考虑拔管;拔管时嘱病人先深吸一口气，在其吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭伤口并包扎固定;拔管后24小时内病人出现胸闷、发绀、渗液、出血和皮下气肿等，及时通知医师。

　　4.健康教育

　　(1)预防感染嘱病人注意保暖，防止受凉，以免上呼吸道感染。

　　(2)给予新鲜蔬菜、水果及含粗纤维的食物，保持大便通畅，以免用力大便引起胸膜腔内压力升高，从而引起胸痛或伤口疼痛及气胸的复发。

　　(3)合理休息，加强营养素摄入。

　　(4)采取合适的体位，生命体征平稳后取半卧位，以利于呼吸。

　　(5)引流管保持通畅，勿压。

　　(6)加强营养，促进伤口愈合。

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