2019年护士资格证辅导资料：胆道疾病病人的护理

　　十五、胆道疾病病人的护理

　　配套练习：2019年护士资格证考试第三章练习：胆道疾病病人的护理

　　是一种最常用的无创性检查方法，是胆道疾病首选的检查。对诊断常见胆道疾病具有敏感性和特异性。检查胆囊时，需禁食12小时、禁饮4小时以上，前l天晚餐宜进清淡素食。

　　2．经皮肝穿刺胆道造影(PTC) 可清晰显示肝内外胆管和梗阻部位，是当前胆道外科的一项重要诊断技术，但有可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症，故术前应检查凝血功能及注射维生素K类药物2～3天;必要时应用抗生素;术前应做碘过敏试验;做好剖腹探查的准备，及时处理胆汁性腹膜炎、出血等紧急并发症。经皮肝穿刺置管引流(PTCD)可引流胆汁，缓解黄疸。

　　3．经内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 应用纤维十二指肠镜通过乳头部插管至胆管或胰管内，进行逆行直接造影，可了解十二指肠乳头情况，清晰显示胆胰管系统，鉴别肝内外胆管梗阻的部位和病变范围。本检查可诱发急性胰腺炎、胆管炎、肠穿孔等并发症。

　　4.术中和术后经T管胆管造影。

　　5．胆总管探查术    胆囊结石或急性胆囊炎术后，如怀疑胆总管病变或有结石，切除胆囊后，应行胆总管探查术加以明确。胆总管探查后一般需要做T管引流。

　　6.X线平片 含钙量较多时可显影混合结石。

　　    （二）胆囊结石及急性胆囊炎

　　1．病因 胆汁成分改变是胆固醇结石形成的最主要原因。胆石症是胆囊、胆管和肝内胆管结石的总称，可能为胆汁代谢异常、胆固醇过饱和析晶或蛔虫钻胆引起感染所致。胆汁中胆固醇含量与胆汁酸盐及卵磷脂含量出现比例失调可促进胆固醇结石的形成。感染和结石互为因果关系。胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激引起的胆囊炎性病变。

　　引起急性胆囊炎的常见病因是胆囊结石堵塞胆囊管，其他如蛔虫堵塞、致病菌入侵、较大手术及胰液反流等创伤和理化刺激也可引起急性胆囊炎。

　　2.临床表现    单纯胆囊结石常无明显症状，当结石嵌顿于胆囊颈部时引起胆绞痛，细菌感染后出现胆囊炎。具体表现为：(1)胆绞痛，右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射(牵涉性疼痛)，常在进油腻食物数小时后发生。②恶心、呕吐。③寒战、高热少见。④右上腹压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征(墨菲征)阳性。

　　急性胆囊炎最严重的并发症是胆囊坏疽穿孔引起胆汁性腹膜炎，可出现弥漫性腹膜炎表现。

　　 3．辅助检查    B超检查发现胆囊增大，囊壁增厚，胆囊内有结石影时则可确诊。

　　4．治疗要点

　　(l)非手术治疗：治疗措施包括禁饮食，胃肠减压，解痉止痛，纠正水、电解质及酸碱失衡，补充营养，使用抗生素及维生素K等。保守治疗时应重点观察腹部的症状和体征。

　　(2)手术治疗：诊断明确首选胆囊切除术，手术时机为缓解期，近年来首选腹腔镜胆囊切除术(LC)。对病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术，或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口术，待病情好转后再行胆囊切除术。

　　   （三）慢性胆囊炎

　　1．病因 慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，胆囊结石是慢性胆囊炎的最常见原因，约95%的慢性胆囊炎同时伴有结石。细菌感染对慢性胆囊炎的发病不是主要因素，若有细菌存在，也常因胆汁排出未完全受阻，不一定发生急性感染或造成慢性炎症。

　　 2．临床表现 临床症状常不典型，大多数病人有胆绞痛病史，而后有厌油脂食、腹胀、嗳气等消化道症状，常被误诊为胃病，也会出现上腹部和肩背部隐痛。

　　3．辅助检查    B超为首选的检查方法。

　　4.治疗要点    对临床症状明显又伴有胆石者，应行胆囊切除术治疗。对年迈体衰并有全身严重器质性病变者可采用非手术治疗，包括限制脂肪食，服用胆汁酸和利胆药物，中西医结合治疗等(医学教育网整理)。

　　   （四）胆管结石及急性胆管炎

　　1．病因 胆管结石可分为原发性和继发性两类，在肝内胆管形成的结石称原发性胆管结石，在我国以胆色素结石或混合性结石为主，与肝内感染、胆汁淤积及胆道蛔虫有关;胆管内结石来自于胆囊者，称为继发性胆管结石，以胆固醇结石为主。胆总管结石所引起的病理变化主要取决于结石造成的梗阻程度，以及有无继发性感染的发生。胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞、细菌繁殖、胆道感染。

　　2．临床表现

　　(1)Charcot三联症：胆总管结石合并感染时，出现腹痛、寒战与高热、黄疸等典型的急性胆管炎症状，称为Charcot三联症。

　　①腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧。疼痛向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐。此为结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起Oddi括约肌痉挛所致。

　　②寒战、高热：胆管梗阻继发感染导致胆管炎，胆管黏膜炎症水肿，加重梗阻致胆管内压升高，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温可高达39～40℃。

　　③黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染。如为部分梗阻，黄疸程度较轻，完全性梗阻时黄疸较深;如结石嵌顿在Oddi括约肌部位，则梗阻完全、黄疸进行性加深;合并胆管炎时，胆管黏膜与结石的间隙由于黏膜水肿而缩小甚至消失，黄疸逐渐明显，随着炎症的发作及控制，黄疸呈现间歇性和波动性。出现黄疸时常伴有尿色变深，粪色变浅，完全梗阻时呈陶土样大便;随着黄疸加深，不少病人可出现皮肤瘙痒。

　　(2)感染性休克症状：结石梗阻严重时，可致急性梗阻性化脓性胆管炎，表现为Charcot三联症+血压下降+意识改变(如烦躁不安、谵妄、昏迷等)。

　　3．辅助检查 白细胞增高;B超显示胆总管增粗，内有结石影像;CT、ERCP检查可显示梗阻的部位和性质。胆石症致阻塞性黄疸可见的实验室检查结果是血中结合胆红素增多，尿中胆红素阳性。

　　4．治疗要点

　　(1)非手术治疗：急性期采取禁食胃肠减压、抗炎、补液、解痉止痛等方法，消除炎症。胆石症的病人出现胆绞痛时可用山莨菪碱(654-2)或阿托品，必要时可用哌替啶。

　　(2)手术治疗：①急诊手术。保守治疗无效，黄疸加深，胆囊肿大，明显压痛，出现腹膜刺激征或出现Reynolds五联症者，应立即行胆总管切开取石及引流术。②择期手术，包括胆总管切开取石+T管引流、内镜取石、胆肠吻合术等。

　　  （五）急性梗阻性化脓性胆管炎

　　 1．病因 急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，多由大肠埃希菌感染引起，是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎。胆管结石是最常见的梗阻因素。

　　 2．临床表现    起病急骤，突发剑突下或有上腹部顶胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。对本病的诊断，主要是Charcot三联症、感染性休克、神经精神症状，具备这五联症(Reynolds五联症)即可诊断。

　　3．辅助检查    急性梗阻性化脓性胆管炎时，血白细胞增高;可出现肝功能损害和血培养阳性;B超显示胆总管增粗，内有结石影像;CT、ERCP检查，可显示梗阻的部位和性质。X线平片诊断胆管疾病价值不大。

　　4．治疗要点    边抗休克边紧急手术解除胆道梗阻并减压。非手术治疗既是治疗手段，也是术前准备措施，包括禁食、胃肠减压，抗休克，抗感染，其他支持治疗等。对伴有肝内胆管梗阻的病人，急症手术常不能有效地解决问题，此时可行PTCD，先引流减压胆管，使病人转危为安，再施行择期的彻底手术。

　　   （六）胆道蛔虫病

　　1．病因、病理    蛔虫成虫寄生于小肠中、下段，体温升高、食用辛辣食物、手术麻醉、不适当的驱虫治疗可激惹虫体异常活动，上行至胆道可引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛。蛔虫引起的并发症是由于蛔虫钻孔习性。

　　2．临床表现

　　(1)腹痛：突发上腹剑突下钻顶样绞痛伴恶心、呕吐，呈阵发性反复发作，甚至呕吐蛔虫。发作间歇期，绞痛缓解甚至完全消失。

　　(2)发热、黄疸：少数病人可因继发感染或蛔虫阻塞胆道，引起黄疸、发热。

　　(3)体征：腹柔软，剑突下或稍偏右有压痛，但无腹膜刺激征。症状重而体征轻微是胆道蛔虫病的特征。

　　(4)辅助检查：B超为首选检查。白细胞和嗜酸性粒细胞计数增加，粪便中可找到虫卵。

　　3．治疗要点 多数经非手术治疗可治愈，只有少数胆道梗阻难以解除的病人才考虑手术治疗。评估疼痛发作情况，遵医嘱给予阿托品、山莨菪碱(654-2)解痉镇痛药物，必要时给予哌替啶。发作期还可将食醋、30%硫酸镁或氧气经胃管注入，达到驱虫的目的。也可口服中药方剂乌梅汤或针灸治疗。驱虫药选用哌嗪、左旋咪唑等，应在清晨空腹或晚上临睡前服用，最好在症状缓解期进行。驱虫后需继续服用消炎利胆药2周，以排出虫体或虫卵。指导病人养成良好卫生习惯。

　　  （七）胆道疾病的护理

　　1．护理问题    ①营养失调：低于机体需要量与发热、恶心、呕吐、食欲缺乏、感染、手术创伤等有关。②疼痛与胆道结石、胆道梗阻所致胆汁流出不畅及Oddi括约肌痉挛、胆道感染等有关。⑨皮肤完整性受损与皮肤瘙痒、引流液刺激等有关。④体温过高与胆道感染、炎症反应有关。⑤潜在并发症：水、电解质平衡紊乱，胆道梗阻和感染。

　　2．护理措施

　　(1)胆道手术前或非手术治术的护理

　　①手术前，护士应首先消除患者焦虑、恐惧及紧张心理，鼓励患者战胜疾病，树立增强恢复健康的信心，愉快地接受治疗。

　　②按普外科术前护理常规，做好手术准备。

　　③注意观察腹痛、发热的进展程度。胆绞痛发作时，按医嘱给予解痉、镇静和镇痛药，常用哌替啶、阿托品肌内注射，但勿使用吗啡，以免引起胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重。

　　④病人准备，使身体达到较好状态。

　　⑤讲解有关手术知识及术后注意事项。

　　⑥并发症的预防：拟行胆肠吻合术者，术前3天口服卡那霉素、甲硝唑等，术前l天晚行清洁灌肠。肌注维生素K1，纠正凝血功能障碍。

　　⑦黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。

　　(2)术后护理

　　①观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，对这些重要的生命体征参数做到定时观察与记录。

　　②特殊观察：黄疸、腹部体征的变化，胃肠减压及腹腔引流的性状和量。

　　③特殊护理：引流管的护理。

　　④伤口的护理：观察并记录伤口的性质，保持伤口清洁、干燥，如有渗液，及时更换敷料。如有胆汁渗漏应以氧化锌软膏保护皮肤。

　　⑤术后半坐卧位的目的是利于腹腔引流、减轻伤口缝合张力、减轻疼痛。协助病人排痰及早期活动。

　　⑥补充液体和电解质，改善全身营养状况，控制感染。

　　⑦饮食指导，低脂饮食1个月以上，且以少量多餐为原则。

　　3．T管引流的护理    胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切开处放置T管，一端通向肝管，另一端通向十二指肠，再由腹壁戳口穿出体外，接引流袋。

　　(1)T管引流的作用：①引流胆汁。胆总管切开后，可引起胆道水肿，胆汁排出受阻，胆总管内压力增高，胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症。②引流残余结石。③支撑胆道。避免术后胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等，利于Oddi括约肌水肿消退。

　　(2)T管引流的护理要点

　　①妥善固定，保证通畅：活动或改变体位时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，以免引流液反流。

　　②观察胆汁引流量：胆汁引流一般每天300～700ml。量过少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致;量多可能是胆总管下端不够通畅。引流量突然减少，应注意是否有胆红素沉淀阻塞或蛔虫堵塞，是否管道扭曲、压迫。如有阻塞，可用手由近向远挤压引流管或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注。

　　③观察记录胆汁性状：正常胆汁呈深绿色或棕黄色、透明、无沉淀。颜色过淡，过于稀薄是肝功能不佳的征象，浑浊可能有感染，有泥沙样沉淀可能有结石。

　　④保持无菌和清洁：每日更换外接的引流袋和连接管，但不必每日或定时冲洗T管。

　　⑤注意观察病人的食欲及大便颜色变化。

　　(3)拔管：一般术后12～14天拔除T管。

　　①拔管指征：重点观察有无腹痛、发热和黄疸，另外，还要观察大便颜色是否正常，胆汁引流量是否逐渐减少。引流液颜色应呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，

　　②拔管前准备：拔管前先在饭前、饭后各夹管l小时，拔管前1～2天全天夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可以拔管。拔管前还要在X线下经T管做胆道造影，造影后必须立即接好引流管继续引流2～3天引流造影剂，减少造影后反应和继发感染，如情况正常，造影后2～3天拔管。

　　③拔管后处理：拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞，1～2天会自行封闭。拔管后1周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察病人体温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。

　　4.健康教育

　　(1)向病人及家属介绍有关健康知识，使其掌握基本的卫生科普知识，对健康有正确认识。

　　(2)胆道术后病人应注意养成正确的饮食习惯，进低脂易消化食物，少量多餐多饮水。

　　(3)带T管出院者，指导其学会自我护理，定期复查。

　　(4)对经非手术治疗缓解的胆道疾病，如有病情变化应及时复诊。