十四、病情观察和危重病人的抢救
配套练习：2019年护士执业资格考试第一章练习：病情观察和危重病人的抢救
(一)病情观察和危重病人的支持性护理
1.病情观察
(1)生命体征
①体温的变化：体温低于35℃，多见于休克和极度衰竭病人;体温突然升高，多见于急性感染。
②脉搏的变化：观察脉搏的快慢、强弱和节律，如脉搏少于60次/分或多于140次/分，出现间歇脉、脉搏短细，均说明病情有变化。
③呼吸的变化：观察呼吸的频率、深浅、节律和呼吸的声音。
④血压的变化：观察高血压和休克病人的血压具有特殊意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人;如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于lOOmmHg，是重度高血压的表示。
(2)意识状态
①嗜睡。最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。
②意识模糊。程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
⑨昏睡。病人处于熟睡状态，不易被唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。
④昏迷。最严重的意识障碍，按其程度可分为两种。a.浅昏迷。意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。b.深昏迷。意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。也可出现以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态即谵妄。
(3)瞳孔：正常人瞳孔呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在自然光线下直径为2.5～5mm。正常人对光线反应灵敏，当光线照射瞳孔时，瞳孔立即缩小;移去光线或闭合眼睑后瞳孔迅速复原。瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小。双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒;单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。瞳孔直径>5mm，称为瞳孔散大。双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态;一侧瞳孔扩大、固定常提示同侧颅内病变(如颅内血肿、脑肿瘤等)所致的小脑幕裂孔疝的发生。瞳孔对光反射消失常见于深昏迷或危重病人。
(4)一般情况
①表情与面容。如面色苍白、精神委靡。
②皮肤与黏膜。如皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性，有无出血、皮疹、水肿、压疮、黄疸和发绀等情况。
③姿势与体位。观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直。
④饮食与营养。观察食欲是否降低，进食进水量能否满足机体需要。
⑤休息与睡眠。
⑥呕吐物与排泄物。注意呕吐物的颜色、性质、量和次数。若混有滞留在胃内时间较长的血液时呈咖啡色;滞留时间短、出血量较多时呈鲜红色。一般呕吐物呈酸味。
(5)自理能力：观察病人的活动能力及活动耐力，如能否自己完成进食、如厕、穿着与修饰、清洁卫生等活动及需要帮助的程度。
(6)心理状态：危重病人常见的心理反应有紧张、焦虑、悲伤、抑郁、恐惧、绝望等。
(7)治疗后反应：包括药物治疗和特殊治疗后反应的观察。
2.危重病人的支持性护理
(1)密切观察生命体征。
(2)保持呼吸道通畅：昏迷病人须头偏向一侧;及时用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止误吸。
(3)确保安全：对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具;牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫或用压舌板裹上数层纱布放于上、下磨牙之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌。室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。
(4)加强临床护理：①眼的保护。眼睑不能自行闭合的病人，由于眨眼少，角膜干燥，易发生溃疡，并发结膜炎，可涂金霉素眼膏或盖凡士林纱布，以保护角膜。②做好口腔及皮肤护理，每日口腔护理2～3次，注意保持病人的皮肤清洁卫生。③肢体活动。病情许可时，可为病人做肢体的伸屈、内旋、外展等活动，每日2～3次，并做按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防静脉血栓的形成。
(5)补充营养及水分。
(6)维持排泄功能。
(7)保持引流管通畅。
(8)注重心理护理。
(二)抢救室的管理与抢救设备
1.抢救室 一切急救药品、器械应保持齐全，严格执行“五定”制度，即定数量、定位置、定期消毒、定期灭菌和定期维修，完好率达到100%。
2.抢救车 急救药品。
(1)中枢兴奋药：尼可刹米(可拉明)、洛贝林(山梗菜碱)等。
(2)升压药：去甲肾上腺素、盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺(阿拉明)、多巴胺等。
(3)降压药：利舍平、肼屈嗪、硫酸镁注射液等。
(4)强心药：毛花苷C(西地兰)、毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)。
(5)抗心律失常药：利多卡因、维拉帕米、胺碘酮。
(6)血管扩张药：甲磺酸酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠、氨茶碱等。
(7)止血药：卡巴克洛(安络血)、酚磺乙胺(止血敏)、维生素K1、鱼精蛋白、垂体后叶素。
(8)镇痛镇静药：哌替啶(度冷丁)、苯巴比妥(鲁米那)、氯丙嗪(冬眠灵)、吗啡等。
(9)解毒药：阿托品、碘解磷定、氯解磷定。
(10)抗过敏药：异丙嗪、苯海拉明、氯苯那敏(扑尔敏)、阿司咪唑(息斯敏)。
(11)抗惊厥药：地西泮(安定)、苯巴比妥钠、硫酸镁等。
(12)脱水、利尿药：20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米、利尿酸钠。
(13)碱性药：5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠。
(14)激素类药：氢化可的松、地塞米松、可的松。
3.一般物品 各种无菌物品及无菌急救包。
4.抢救器械 抢救室器械包括氧气装置、心电监护仪、洗胃机、除颤器等。一切急救药品、器械等设备应经常保持齐全，严格执行“五定”制度。
5.抢救床 另备一块木板，用于胸外心脏按压。
(三)吸氧法
1.缺氧的分类
(1)低张性缺氧：特点为动脉血氧分压(Pa02)降低，使动脉血氧含量(Ca02)减少，组织供氧不足。常见于慢性阻塞性肺部疾病、先天性心脏病、高山病等。
(2)血液性缺氧：由于血红蛋白数量减少或性质改变，造成血氧含量降低或血红蛋白结合的氧不易释放所致。常见于贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白症等。
(3)循环性缺氧：由于组织血流量减少致组织供氧量减少。常见于休克、心力衰竭、栓塞等。
(4)组织性缺氧：由于组织细胞利用氧异常所致。常见于氰化物中毒、大量放射线照射等。
2.氧疗指征和缺氧程度的判断 吸氧适应证包括：①肺活量减少。②心肺功能不全。③各种中毒引起的呼吸困难。④昏迷病人。⑤其他：某些外科手术前后、大出血休克的病人及分娩时产程过长或胎心音不良等。
根据缺氧的临床表现和血气分析检查来判断缺氧的程度。Pa02是反映缺氧的敏感指标，是决定是否给氧的重要依据。Pa02正常值为80～lOOmmHg(10.6～13.3kPa)。当Pa02低于50mmHg(6.6kPa)(中度和重度缺氧时)时，应给予吸氧。缺氧程度的判断，见表1-3。
表1-3缺氧程度的判断
|
缺氧程 |
Pa02(kPa) |
PaC02(kPa) |
临床表现 |
氧疗 |
|
轻度 |
6.6～9.3 |
>6.6 |
轻度发绀 |
一般不需氧疗 需要氧疗
|
|
中度
|
4.6～6.6
|
>9.3
|
明显发绀、呼吸困难，神志正 常或烦躁不安 | |
|
重度
|
<4.6
|
>12．0
|
显著发绀、呼吸极度困难、三凹征，昏迷或半昏迷 |
氧疗的绝对适应证 |
3.氧气吸入的浓度及公式换算法
(1)氧气吸入的浓度：低于25%的氧浓度无治疗价值，高于60%的氧浓度，吸入持续时间超过24小时，就有发生氧中毒的可能。缺氧和二氧化碳潴留同时并存者，应以低流量、低浓度持续给氧为宜。
(2)氧浓度与流量的换算法：吸氧浓度(%)=2l+4×氧流量(L/分)。
4.氧疗方法
(1)鼻导管给氧法：①单侧鼻导管给氧法，鼻导管插入长度为鼻尖至耳垂的2/3。此法节省氧气，但对鼻黏膜有刺激性，病人不易耐受。②双侧鼻导管给氧法，是将双侧鼻导管插入鼻孔内约lcm，病人无不适，适合长期吸氧的病人。
(2)鼻塞法：鼻塞法可避免对鼻黏膜的刺激，病人感觉舒适方便，可两侧交替使用，适合长期吸氧的病人。
(3)面罩法：将面罩置于病人的口鼻部供氧，氧气自下端输入，呼出的气体从面罩两侧孔排出。由于口、鼻部都能吸入氧气，效果较好。给氧时必须有足够的氧流量，一般需6～8L/分。可用于张口呼吸及病情较重的病人。
(4)氧气头罩：将病人头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度。头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入。此法主要用于小儿患者。
(5)氧气枕法：可用于家庭氧疗、危重病人的抢救或转运途中，以枕代替氧气装置。
(6)漏斗法：多用于婴幼儿或气管切开者。
5.氧气筒及氧气表的装置
(1)氧气筒有总开关和气门。
(2)氧气表由压力表、减压器、流量表、湿化瓶、安全阀组成，其中湿化瓶用于湿化氧气，内装1/3～I/2冷开水或蒸馏水。
(3)装表方法：吹尘、装表、接瓶。
6.用氧注意事项
(1)用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。
(2)注意用氧安全，切实做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。氧气瓶搬运时要避免倾倒撞击。氧气筒应放阴凉处，周围严禁烟火及易燃品，至少距明火5m，距暖气1m，以防引起燃烧。氧气表及螺旋口勿上油。
(3)鼻导管给氧，吸氧前先检查鼻腔，并用湿棉签进行清洁。使用氧气时，应先检查导管是否通畅，在凋节流量后再插导管。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关，放完余氧，最后关闭流量开关。中途改变流量，先将氧气和鼻导管分离，调好流量再接上，以免开错开关，大量气体冲入呼吸道而损伤肺组织。
(4)常用湿化液有冷开水、蒸馏水。急性肺水肿用20%～30%乙醇湿化。
(5)鼻导管应每日更换2次以上。鼻塞给氧每日更换，面罩给氧4～8小时更换1次。
(6)氧气筒内氧气勿用尽，压力表降至0.5MPa(5kg/cm2)即不可再用，以免灰尘进入筒内，再充气时引起爆炸。
(7)对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志。
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