根据《国家卫生健康委关于做好下放护士执业注册审批有关工作的通知》(国卫医发〔2019〕37号)要求，对护士执业注册申请材料进一步精简，实现“三表合一”，也就是说将护士执业注册申请审核表、护士变更注册申请审核表和护士延续注册申请审核表合并为护士执业注册申请审核表。
附件下载：2019护士执业注册申请审核表
护士执业注册申请审核表
姓 名 ：______________________________________
执业证书编码 ：_________________________________
填 表 时 间 ： 年 月 日
国家卫生健康委员会监制
填 表 说 明
1.本表仅供申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚。
3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。
5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。
6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。
8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。
9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册需执业机构填写意见。
10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。
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姓 名 |
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性 别 |
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（照片） |
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出生日期 |
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民 族 |
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国 籍 |
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健康状况 |
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通过护士执业 考试时间 |
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是否首次注册 |
囗是 囗否 | |
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证件类型 |
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证件号码 |
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毕业时间 |
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毕业学校 |
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专 业 |
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学 制 |
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学 历 |
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学 位 |
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参加工作时间 |
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手机号码 |
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现执业机构 |
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工作电话 |
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单位登记号 |
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邮政编码 |
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行政区划 |
省（自治区/直辖市） 市（地区） 区（县） | |||
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现工作科室 |
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技术职称 |
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现工作类别 |
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职 务 |
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拟执业机构 |
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工作电话 |
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单位登记号 |
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邮政编码 |
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行政区划 |
省（自治区/直辖市） 市（地区） 区（县） | |||
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拟工作科室 |
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技术职称 |
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拟工作类别 |
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职 务 |
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何时何地因何 种原因受过何 种奖励或表彰 |
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何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 |
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其他要说明的 问题 |
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个人学习经历（与护理或者助产专业相关） | ||||
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开始时间 |
结束时间 |
学校名称 |
专 业 |
学历/学位 |
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个人工作经历（与护理或者助产专业相关） | ||||
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开始时间 |
结束时间 |
工作单位 |
职 务 |
职 称 |
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申请人签字： 年 月 日 | ||||
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（拟）执业机构 意见 |
意见：囗同意 囗不同意
负责人签字： 印 章 年 月 日
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注册机关 意见 |
意见：囗准予注册 护士执业证书编号： 囗准予变更注册 囗准予延续注册 囗不准予注册
不准予注册理由：
印 章 年 月 日 | |||
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